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1、內部管理制度系列丟院病历书写质量考核制度（标准、完整、实用、可修改）GL实用范本 | DOCUMENT TEMP LATE编号：FS-QG-10442医院病历书写质量考核制度Hosp ital medical record writ ing quality assessme nt system说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可 循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。医院病历书写质量二级考核制度、科级病历质量管理与考核1、住院医师 按浙江省精神科住院病历书写标准准），住院病历质量评分表（以下简称评分表）的规定书写和完成病历。2、主治医师 按标准和评分表的规定书写和

2、完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于 48小时内完成。3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。4、科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分， 发现问题，分析原因，及时整改。、院级病历质量管理与考核1、医教科每月组织人员对各科室 （病区）的病历质量、疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行 相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措 施。2、病历质控小组每月对每个科室抽查 5份存档病历，病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病 历按相关规定处理。3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，病历质量考核规定处理。三、病历质量基本要求： 1、按标准和评分表的要求进行评分，每份病历评分96分。2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。四、其他：第4页/共4页1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、 抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历

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