英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读

1、2010,年英国胸科学会成人单侧胸,腔积液诊断指南解读,姚建平,前言,目前已知胸腔积液病因有,50,余种,其中包括局限于胸膜,或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药,物诱发的胸腔积液等,胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和（或）胸,腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而,有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性,诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作,的基础上尽快明确诊断,为此，英国胸科学会发布,2010,年英国胸科学会成人单侧,胸腔积液诊断指南,概述,胸膜的脏层和壁层之间,为一潜在腔隙，正常情况,下其内只含有少量液体约,10,15ml,起到润滑作用,

2、其产生和吸收处于动态平,衡中,任何病理原因加速,其产生和减少其吸收就出,现胸腔积液,胸水的循环机制,正常人的胸膜腔,内含有少量液体,1015ml,起到,润滑作用,胸液的滤出和吸,收处于动态平衡,胸腔积液的发生机制,1,微循环静水压增高,充血性心力衰竭,2,微循环胶体渗透压下降,严重低蛋白血症,3,胸腔内压力减低,完全的肺塌陷,4,微循环渗透性改变,肺炎,5,胸壁淋巴回流受阻,恶性肿瘤,6,腹腔积液流入,肝硬化腹水,7,其它,外伤、食管破裂,胰腺炎、阿米巴等,1,临床评估和病史,临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏,出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可,以指导进一步检查,

3、针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病,因,因此,对于根据临床特点高度提示为漏出液的双侧胸腔,积液患者，除非存在不典型特征或治疗无效，否则不需,要进行胸腔穿刺,临床评估和病史,肺栓塞患者可能合并胸腔积液，约,75,患者出现胸膜痛,胸腔积液通常小于,1/3,胸腔容积,呼吸困难程度与胸腔积,液量不成比例,由于单纯胸腔积液检查结果无助于诊断肺栓塞，因此对,高度怀疑肺栓塞的病例应进一步进行肺栓塞相关检查,以免漏诊,许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的,常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和,受体阻滞剂,全球报道超过,100,例,因此，临床评估中应采集精准的用药史和记录患者职业,史，

4、包括,是否有明确的或可疑的石棉接触史,甚至包括,有无通过父母或配偶继发石棉接触史,单侧胸腔积液的诊断流程见图,1,单,侧,胸,腔,积,液,的,诊,断,流,程,2,初步诊断性影像学检查,2.1 X,线胸片,对怀疑胸腔积液的患者进行临床评估时，首先应行后前,位胸片,侧位较后前位胸片敏感,50 ml,胸腔积液在侧位,胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需,要,200 ml,胸腔积液才能显示病变,重症监护病房内患者的大部分胸片为前后仰卧位胸片,造成胸腔积液沉积在胸腔的下垂部位,胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度,的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此,仰卧位胸片“正常

5、”表现也不能完全除外胸腔积液,当胸腔积液累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下,积液，这通常为漏出液，在后前位胸片上难以发现，往,往需要超声探查,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,诊,断,侧卧位,诊,断,大量,胸腔积液,2.2,超声检查,床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏,器穿刺的危险性,超声引导下胸腔积液穿刺可以减少医源性气胸的发生,在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声,检查优于常规,X,线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性,对探查卧床患者（重症或机械通气的患者）的胸腔积液以及小量胸,腔积液时，超声检查更

6、显示其长处,超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液,和良性胸腔积液,此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较,CT,更为敏感,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度,高，定位准确临床用于估计,胸腔积液的深度和积液量,协助胸腔穿刺定位,B,超引导下胸腔穿刺用于,包裹性和少量胸腔积液,3,胸腔积液常规实验室检查,胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，可指导进一步检查方向,床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症（包括气胸），因此推荐用于,诊断性胸腔积液穿刺,推荐在超声引导下从胸壁侧边部位穿刺，这是因为在更靠后或中线的部位穿,刺将增加伤及肋间血管的机率,建议使用,21G,穿刺针,

7、和,50 ml,注射器行诊断性胸腔积液穿刺,胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶,LDH,革兰染色、细胞学和微生物,培养,如果怀疑胸膜腔感染，在有条件时应用血气针抽取胸腔积液后立即送检,pH,值测定,剩余的积液,5 ml,送检微生物学,2,5 ml,送检生化，余下的,20,40 ml,送检,细胞学,胸水检查,常规检查：外观,包括比重,细胞记数和分类,生化检查,pH,葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定,LDH,ADA,LZM,ACE,淀粉酶,肿瘤标记物,CEA,NSE,CA50,CA19-9,免疫学检查,CH50,C3,C4,IFN,细胞学检查：恶性细胞,病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,3.1,

8、外观和气味,胸腔积液的外观和任何气味均应记录，表,1,总结了特殊原因所致胸腔,积液的外观,把混浊或牛奶样胸腔积液进行离心将有助于区分脓胸和脂性胸腔积,液,厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择,而氨气味说明为尿胸,外观上血性胸腔积液通常见于恶性肿瘤、肺梗死、创伤、良性石棉,性胸腔积液和心脏受伤后综合征,胸腔积液红细胞压积有助于诊断血胸,当胸腔积液红细胞压积,50,周围血液红细胞压积时可诊断血胸,胸腔积液的外观判断,1,积液颜色,提,示,诊,断,淡黄,漏出液、某些渗出液,红（血性,肿瘤,BAPE,PCIS,或肺栓塞,白（乳样,乳糜胸或胆固醇积液,棕,慢性血胸和阿米巴肝脓肿,黑,曲菌

9、病,黄绿,类风湿性胸膜炎,胸腔积液的外观判断,2,积液特征,提,示,诊,断,脓性,脓胸,粘稠,胸膜间皮瘤,碎屑,类风湿性胸膜炎,混浊,炎症性或脂性积液,缇鱼酱,阿米巴肝脓肿,恶臭,厌氧菌脓胸,氨味,尿胸,液体,怀疑疾病,腐烂气味,厌氧菌性脓胸,食物颗粒,食管破裂,胆汁色,胆汁胸,牛奶样,乳糜胸,假性乳糜胸,鱼酱油”样液体,阿米巴脓肿破裂,表,1,漏出性胸腔积液的病因,3.2,鉴别漏出液或渗出液,将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤,以缩小鉴别诊断范围，并直接指导后续的检查和处理,Light,标准,胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值,0.5,胸腔积液,LDH,与血清,LDH,比值,0.6,胸

10、腔积液,LDH,2/3,血清,LDH,实验室正常值上限,胸腔积液如满足以上,1,条或,1,条以上即可诊断为渗出液,应使用,Light,标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液,表,2,3,，其准确度可达,93,96,因为临床诊断本身也存在错误率，所以,Light,标准不太可,能被其他标准所超越,为了应用,Light,标准，应同时测量血液与胸腔积液中的总,蛋白与,LDH,水平,但要注意,充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩,将导致总蛋白,LDH,和脂肪含量升高,此时,Light,标准将,错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液,表,2,漏出性胸腔积液的病因,很常见的原因,左心室衰竭,肝硬化,较不常见的

11、原因,低白蛋白血症,腹膜透析,甲状腺功能低减,肾病综合征,二尖瓣狭窄,罕见原因,缩窄性心包炎,尿胸,Meigs,综合征,漏出性胸积液的原因,1,漏出液,充血性心力衰竭,肝硬化,肾病综合征,腹透,低白蛋白血症,评,论,利尿可致假性渗出液,应有腹水,肺下和双侧积液,腹透后,48,小时内发生,应有全身水肿,漏出性胸积液的原因,2,漏出液,尿胸,肺不张,缩窄性心包炎,萎陷肺,上腔静脉阻塞,评,论,同侧阻塞性尿路病,胸腔内负压增加,双侧积液,慢性炎症的结果,急性高静脉压,表,3,渗出性胸腔积液的病因,很常见的原因,恶性肿瘤,肺炎旁胸腔积液,结核,较不常见的原因,肺栓塞,类风湿关节炎和其他自身免疫性胸膜炎

12、,良性石棉性积液,胰腺炎,心肌梗死后,冠状动脉旁路移植术后,罕见原因,黄甲综合征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病,药物,真菌感染,区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性,可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,500,10,6,L,500,10,6,L,胸腔积液,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血,清正常值,200U/L,或大于血清,正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,3.3,氨基末端脑钠肽前体,NT-proBNP,血液与胸腔积液中的,N

13、T-proBNP,有助于区分充血性心衰,所致的漏出液,Light,标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗,出液，此时,NT-proBNP,尤其有意义，阈值一般为,600,4000 pg/ml,最常用,1500 pg/ml,由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液,NT,proBNP,浓度就已足够,脑钠肽在此方面应用的证据目前相对缺乏,3.4,细胞分类,胸腔积液细胞比值将有助于缩小鉴别诊断的范围，但均,不特异,任何长期存在的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为,主,细胞分类,淋巴细胞性胸腔积液,即淋巴细胞计数,50,有,核细胞）的病因,恶性肿瘤（包括转移性腺癌和间皮瘤,结核,淋巴瘤,心衰

14、,冠状动脉旁路移植术后,类风湿性胸腔积液,乳糜胸,尿毒症性胸腔积液,结节病,黄甲综合征,细胞分类,中性粒细胞为主的胸腔积液,通常提示急性病变,如,肺炎旁胸腔积液,肺栓塞,急性结核感染,良性石棉性胸腔积液,细胞分类,10,以上细胞为嗜酸粒细胞时定义为,嗜酸粒细胞,性胸腔积液,通常由于胸腔内的空气或血液所致，无临床特异性,3.5,胸腔积液,pH,值,对于非化脓性胸腔积液，当怀疑胸膜腔感染时，如果能,保证适当的采集技术并能应用血气分析仪测定，则应测,定胸腔积液的,pH,值,由于胸腔积液中混入空气或局麻药可能显著改变其,pH,值,因此要尽量避免,胸腔积液酸中毒通常见于,恶性肿瘤,复杂性胸膜腔感染,结缔

15、组织疾病,结核,食管破裂,胸腔积液,pH,值,在恶性胸腔积液，低,pH,值通常意味着更短的生存率、更,广泛进展的疾病和更低的胸膜固定成功率,然而，在临床实践中，胸腔积液,pH,值最重要的应用在于,帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流,对于肺炎旁胸腔积液,pH,7.2,意味着需要置管彻底引流,3.6,胸腔积液葡萄糖,胸腔积液葡萄糖水平降低,3.4 mmol/L,可见于,复杂性肺炎旁胸腔积液,脓胸,类风湿性胸膜炎,结核,恶性肿瘤和食管破裂,极低水平的葡萄糖,1.6 mmol/L,通常见于类风湿性,关节炎和脓胸,虽然葡萄糖的降低与胸腔积液,pH,值相关，但在指导置管,引流上，其意义远远低于,pH,

16、值,胸腔积液葡萄糖,胸腔积液常规检测不包括淀粉酶或其同工酶，但当怀疑,食管破裂或与胰腺疾病相关的积液时，淀粉酶测定将有,所帮助,异位妊娠破裂及,10,恶性胸腔积液也会出现胸腔积液淀,粉酶的升高,胸腔积液中葡萄糖,1.6mmol/L,脓性胸水,3.3mmol/L,3.4mmol/L,细菌感染,恶性肿瘤,类风湿，结核,每一种胸膜腔,疾病有可能,4,细胞学,如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤,最小的明确诊断的方法,60,恶性胸腔积液可通过胸腔,积液细胞学检查确诊,研究表明，第,1,份标本的阳性率为,65,送检第,2,份标本,可增加,27,阳性率，而送检第,3,份标本却只能再增加,5,阳

17、性率,因此，送检超过,2,份以上标本（采集自不同时间）的获益,很低，应尽量避免,细胞学,对于诊断恶性肿瘤应抽取多少量胸腔积液尚无定论，但一般认为诊,断性穿刺时尽可能将剩余胸腔积液均送检细胞学（可能为,20,40,ml,如果第,1,次结果为阴性而临床怀疑恶性肿瘤，则第,2,次应增加送检量,如果第,1,次穿刺除了用于诊断同时也起治疗作用，则应抽取,60 ml,液,体送检细胞学,一旦形态学上证实为恶性肿瘤，可应用免疫组织化学方法进一步区,分恶性细胞类型，这对于指导肿瘤治疗非常重要,不管何时均应尽可能获取胸膜组织以确定恶性间皮瘤的诊断,5,肿瘤标记物,目前胸腔积液的常规检查中并不包括胸腔积液和血清肿,

18、瘤标记物检查,除了间皮素对诊断恶性间皮瘤具有较高的诊断价值（敏,感性,48,84,特异性,70,100,，其他肿瘤标记,物对恶性肿瘤的诊断价值均不高,酶学,胸腔积液中酶的变化,碱性磷酸酶,阳性,阴性,支气管动脉,系统病变,肺动脉,系统病变,乳酸脱氧酶,200U,200U,渗出液,漏出液,转酮酶,碱性磷酸酶,癌性胸水,增加,结核性,增加,结节病,明显增加,脓性胸水,结核性胸水,80mg/L,癌性胸水,65mg/L,结核性,45U/L,癌性,25U/L,胰腺炎,食管破裂,增加,脂酶,淀粉酶,腺苷,脱氧酶,溶菌酶,血管紧张素,转换酶,6,进一步的诊断性影像学检查,为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积

19、液未完全引流,完毕前行胸膜增强,CT,检查，液体内悬空的气泡提示存在,分隔,CT,检查对于诊断脓胸尤其有用，因为胸腔积液周边的胸,膜会明显增强而形成透镜状实变影,CT,扫描还可以有助于区分脓胸及肺脓肿,对于复杂性胸膜腔感染，如果初始的置管引流未获成功,并且考虑手术治疗时，也应行,CT,扫描,进一步的诊断性影像学检查,指南推荐，所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行,CT,扫,描，这有助于区分恶性与良性胸膜增厚,结节性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚,1 cm,以及圆周形胸膜增厚更支持恶性疾病，其特异性分别为,94,94,88,和,100,而敏感性为,36,56,目前胸腔积液常规检查中不包含核磁

20、共振，但如果患者,对造影剂禁忌，可考虑行核磁共振检查,由于胸膜感染或滑石粉固定均会在,PET-CT,上呈现假阳性,因此借助,PET-CT,区分良恶性的价值受到限制，并非常规,检查,胸膜病变,发现其他相关病变（肿瘤、间质病等,引导活检,CT,的价值,7,侵袭性检查,7.1,经皮胸膜活检,对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤而增强,CT,也显示区域性胸膜,结节，则影像学引导下细针穿刺是可供选择的经皮胸膜活检方法,研究表明常规胸膜活检对恶性肿瘤的诊断率为,57,若联合胸腔积液细胞学,检查也只能再增加,7,27,诊断率,胸膜恶性沉积物在中线与膈面更为明显，而这些也正是胸膜活检应尽量避开,的区域；但

21、如果有影像学引导，这些解剖区域也可安全地进行活检,在一个前瞻性研究中，影像学引导下经皮胸膜活检在,21/24,例患者中获得正,确的诊断（敏感性,88,特异性,100,因此，常规胸膜活检只在结核高发地区才具有诊断价值，而胸腔镜下和影像,学引导下针刺活检具有更高的诊断收益,侵袭性检查,7.2,胸腔镜,当渗出性胸腔积液在行胸腔积液穿刺后仍不能明确诊断，而又怀疑恶性肿瘤,可能时，则推荐进行胸腔镜检查,临床上胸腔镜检查分为,2,种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜手术,VATS,内科胸腔镜可由内科医师或外科医师来操作,主要并发症如气胸、出血、肺炎很少，死亡罕见,对于恶性胸腔积液的诊断敏感性可达,92.6,对于

22、结核性胸膜炎的诊断率也,较常规胸膜活检高,VATS,这一操作需由外科手术医师来完成，且需全麻，因此不适用于体弱或,有严重并发症的患者,VATS,诊断敏感性与内科胸腔镜相似，约为,95,也较为安全，很少出现并,发症，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作,侵袭性检查,7.3,支气管镜,在未明确诊断的胸腔积液患者中，支气管镜检查作用有,限，因此尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管,镜检查,但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时,应考虑行支气管镜检查,如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行,操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫,8,特殊情况和检查,8.1,结核性胸膜炎

23、,结核性胸膜炎是对分枝杆菌蛋白的,型变态反应，因此胸腔积液中,分枝杆菌的菌量通常很少,胸腔积液涂片找抗酸杆菌的敏感性,5,胸腔积液培养敏感性为,10,20,相比之下，胸腔镜下胸膜活检组织结核培养的敏感性,70,如果,再联合胸膜活检病理发现坏死性肉芽肿，其敏感性接近,100,因此，如果行胸膜活检，组织应同时送检病理和培养，以提高结核,的诊断敏感性,而胸腔镜下胸膜活检是最有可能获得分枝杆菌培养阳性结果（以及,药敏）的检查,结核性胸膜炎,在结核性胸膜炎的低发国家，其替代性标记物有助于除外结核,腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的标记物,胸腔积液的干扰素,水平与腺苷脱氨酶有同样的诊断价值，在结核病,低

24、发地区干扰素,释放试验,IGRAs,灵敏度高达,90,但特异性受限,不能鉴别隐性结核病和活动性结核病,IGRAs,仅仅用于血液的检测,IGRAs,胸腔积液的检测尚未获得批准,表,4,乳糜胸与假性乳糜胸的常见病因,特殊情况和检查,8.2,结缔组织疾病,类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮是最常见的累及胸膜的结缔组织,疾病,胸腔积液可来源于自身免疫性胸膜炎，或者继发于肾脏、心脏、血,栓栓塞性疾病或药物治疗,类风湿性关节炎患者中,5,出现胸腔积液，男性多见,在结核低发国家，慢性类风湿性胸腔积液是最为常见的引起假性乳,糜胸的原因,大部分继发于类风湿性关节炎的慢性胸腔积液均具有非常低的葡萄,糖水平,1.6 m

25、mol/L,29 mg/dl,结缔组织疾病,对于慢性胸腔积液，如果胸腔积液葡萄糖,1.6 mmol/L,则不太可,能是由类风湿性关节炎引起,但如果是急性类风湿性胸膜炎，其胸腔积液的葡萄糖水平可以正常,系统性红斑狼疮的患者中,5,10,以胸腔积液为首发表现,25,30,为早期表现,胸腔积液量通常较少,50,为双侧,由于胸腔积液抗核抗体实际反映的是血清水平，因此通常无助于诊,断，不应常规检测,特殊情况和检查,8.3,继发于肺栓塞的胸腔积液,肺栓塞患者中,23,48,可在,X,线胸片上看到积液，胸腔,积液量一般较少，可以在肺栓塞的同侧、对侧或双侧,最近几个应用,Light,标准的研究表明，肺栓塞相关

26、的胸腔,积液均为渗出液，但积液特点并不特异，因此尚需结合,影像学来判断,特殊情况和检查,8.4,乳糜胸和假性乳糜胸,如果胸腔积液呈牛奶状，应考虑乳糜胸或假性乳糜胸,偶尔脓胸也表现得非常浑浊，从而与乳糜相混淆,通过实验室离心，脓胸可见清亮上层液，而乳糜胸仍呈,牛奶状,需注意的是，饥饿患者的乳糜有可能不呈牛奶状,乳糜胸和假性乳糜胸,真性乳糜胸是由于胸导管或其分支破裂导致乳糜外渗引,起（表,4,创伤（尤其是胸腔手术后的创伤）引起的真性乳糜胸约,占,50,其他,50,由恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）、结核,和淋巴异常疾病引起,不同于其他渗出性胸腔积液，乳糜胸的诊断及其病因不,太可能通过胸腔镜或胸膜活检明确,

27、在非手术病例，必须行胸部,CT,扫描以除外纵隔病变（尤,其是淋巴瘤），渗出部位可通过淋巴管造影明确,表,4,乳糜胸与假性乳糜胸的常见病因,乳糜胸,假性乳糜胸,创伤,胸部手术（尤其涉及后纵隔的操作,结核,如食管切除术），胸部外伤,肿瘤,淋巴瘤或转移癌,类风湿性关节炎,其他,淋巴异常疾病（包括淋巴管平滑肌瘤）,结核、肝硬化、中央静脉闭塞、乳糜腹,特发性,特发性大约,10,乳糜胸和假性乳糜胸,假性乳糜胸是由于胆固醇结晶积聚形成“胆固醇积液”所致。类风湿性胸膜,炎和结核性胸膜炎是引起假性乳糜胸最常见的原因,乳糜微粒的存在证明为乳糜胸，而胆固醇结晶的存在支持假性乳糜胸,真性乳糜胸的甘油三酯水平通常,1.

28、24 mmol/L(110 mg/dl,如果,0.56,mmol/L(50 mg/dl,则通常可除外乳糜胸,假性乳糜胸的胆固醇水平,5.18 mmol/L(200 mg/dl,或存在胆固醇结晶（表,5,因此，如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，则应检测胸腔积液中胆固醇结晶和乳,糜微粒，同时测定胸腔积液的胆固醇与甘油三酯水平,此外，乳糜胸可以由继发于肝硬化的乳糜腹经膈渗漏形成，在此情况下，胸,腔积液通常为漏出液,表,5,假性乳糜胸与乳糜胸的积液脂肪浓度,特征,假性乳糜胸,乳糜胸,甘油三酯,1.24mmol/L,110mg/dl,胆固醇,5.18mmol/L,200mg/dl,通常很低,胆固醇结晶,通常存

29、在,缺乏,乳糜微粒,缺乏,通常存在,表,5,假性乳糜胸与乳糜胸的积液脂肪浓度,特殊情况和检查,8.5,良性石棉性胸腔积液,良性石棉性胸腔积液通常在接触石棉后,20,年内诊断,通常胸腔积液量少且无症状，常呈血性,胸腔积液往往在,6,个月内自行吸收，遗留弥漫性胸膜增厚,由于缺乏确诊试验，因此只能通过长期随诊来明确诊断,对于有石棉接触史的胸腔积液患者，应早期考虑行胸腔镜及胸膜活,检,9,长期未能确诊胸腔积液的处理,即便行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患,者诊为“非特异性胸膜炎,一个回顾性研究表明只有,8.3,的此类患者在,2,年的随诊期,间证实为恶性,对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考

30、虑诊断并给,予特定治疗（比如,结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰,这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊,的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，观察,等待可能是恰当的处理措施,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤,胸腔积液,渗出液,漏出液,结核性胸炎,恶性胸腔积液,肺炎旁胸腔积液,脓胸,全身因素,低蛋白血症,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,上腔静脉受阻,肺栓塞,寻找胸腔积液的病因思路,漏出液的常见病因,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多,于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液,肝硬化：多伴腹水

31、,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液,低蛋白血症：多伴全身水肿,寻找胸腔积液的病因思路,渗出性胸腔积液病因的确定,在美国其病因依次为,细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）,恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞,在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是,结核性胸,膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性,胸腔积液的,2/3,和肺炎,其它,包括结缔组织疾病（如,系统性红斑狼疮,肺栓塞,病毒感染及胸膜间皮瘤等,约有,20,的胸腔积液无法得出病因,区别漏出液和渗出液的指标,目前诊断渗出液的新标准有,胸腔积液中的胆固醇水平大于,60mg,胸水,血清,0.3,白蛋白,血清,胸腔积液差值,12g/L,寻找

32、胸腔积液的病因思路,渗出液的常见病因,结核性,胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于,青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症,状,胸水检查,以淋巴细胞为主，间皮细胞,5,蛋白质多,40g/L,ADA,及,干扰素增高,沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约,20,胸膜活检的阳性率达,6080,PPD,皮试强阳性,药物诱发的胸腔积液,药物诱发性狼疮,乙胺碘肤酮,博来霉素,丝裂霉素,米诺地尔,Minoxidil,美西麦角,Methysergide,丹曲洛林,Dantrolene,IL-2,渗出液病因,红细胞,如红细胞比积,1,无意义,100,000/mm,肿瘤,结核,创伤,肺栓塞,肺

33、丝虫病,肺炎,如红细胞比积,50,为血胸,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,淋巴瘤,其它恶性肿瘤,慢性感染：结核、霉菌,结节病,结缔组织疾病,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,淋巴细胞,50,胸膜腔内积气,胸膜腔内积血,药物诱发的胸腔积液,石棉肺,恶性肿瘤（淋巴瘤,寄生虫病,结节性多动脉炎,嗜酸性粒细胞性肺病,异物,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,嗜酸细胞,5,乳糜胸,外伤,手术,结核,肿瘤,淋巴瘤,肝硬化,肾病综合征,丝虫病,先天性异常,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,寻找胸腔积液的病因思路,恶性胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻,也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起,胸水多呈血性，

34、量大、增长迅速,CEA20g/c,CDH500u/l,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像,学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊,断和鉴别,诊断思路,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,年,龄,青少年多见,中老年多见,发,热,多见且呈规律性,少见且不规则,胸,痛,随胸水增加而减轻,多持续性或进行性加重,PPD,试验,多,多,胸水量,少至中等，多为单侧,大量或双侧，多增长快,纵隔移位,多向健侧,可不明显或向患侧,胸部,CT,可能有肺结核灶,可能有肿瘤病变,诊断思路,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水,CEA,癌胚抗原,20ug/L,20ug/L,胸水,CEA,血清,CEA,1,1,胸水,ADA

35、,腺苷脱氨酶,45U/L,45U/L,胸水,ADA,血清,ADA,1,1,胸水,LZM,溶菌酶,20mg/L,20mg/L,胸水,LZM,血清,LZM,1,1,干扰素,3.7kU/L,3.7kU/L,胸水铁蛋白,1mg/L,1mg/L,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,65ug/ml,1,65ug/ml,1,溶菌酶活力,胸水血液,LDH,2,增高,LDH,4,5,增高,LDH,同工酶,多,7.40,多,7.30,PH,大量间皮细胞,淋巴细胞为主,细胞类型,多为大量,生长快,多为中、少量,胸液量,PPD,试验,中、老年多见,青、少年多见,年龄,肿瘤性,结核性,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,效果不佳,反应较好

36、,抗,TB,治疗,肿瘤组织,结核肉芽肿,胸膜活检,1g/L,1g/L,类粘蛋白,700ng/ml,700ng/ml,铁蛋白,20ug/L,1,20ug/L,1,CEA,胸水血液,45u/L,1,45u/L,1,腺苷脱氨酶,胸水血液,肿瘤性,结核性,1).40,岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者,2,出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者,3,胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位,4).B,超,CT,或,MRI,发现胸膜不规则增厚,CT,发现纵隔淋巴结肿大,5,血性胸腔积液或乳糜胸,6,胸液量大，抽液后很快增长,7,胸液中发现大量间皮细胞,8,胸

37、液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者,9,胸液,LDH,2,明显增高者，胸液,CEA,染色体、透明质酸酶、酸性磷,酸酶检查异常者,以下征象往往提示恶性胸液,闭式胸膜活检,胸腔积液细胞学,内科胸腔镜,44% 62% 95,74% 96,97,三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率,胸腔积液的诊断程序,1,胸腔积液,都不符合,漏出液,诊断性胸腔穿刺,测胸水蛋白及,LDH,符合,1,条及以上,渗出液,治疗原发病,心衰、肾病等,1,胸水,血清蛋白,0.5,2,胸水,血清,LDH0.6,3,胸水,LDH2/3,血清,LDH (or 200IU/L,查体、胸片,CT,B,超等,进一步检查,胸腔积液的诊断程序,2,渗出液,测胸水淀粉酶,Glu,细胞,学、细胞分类、培养、染色,检查、结核标志物检查,Glu60mg/dl,恶性胸水,细菌感染,类风湿性,淀粉酶升高,食管破裂,胰腺炎性,恶性胸水,不能诊断,考虑肺栓塞,CT,灌注扫描检查,否,治疗肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查,或开胸胸膜活检,观,察,是,是,治,疗,病