《结核性脑膜炎诊断》PPT课件.ppt

1、结核性脑膜炎的诊断标准,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%50%左右。生存患者中20%30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。 因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题,TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 目前，尚无一种方法可

2、完全解决TBM诊断的问题,TBM的诊断,1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据4. 其他部位结核依据,临床上常用TBM诊断依据,临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等,临床上常用TBM诊断依据,约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L, 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用TBM诊断依据,无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水

3、头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用TBM诊断依据,分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为： 1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用TBM诊断依据,结核性脑膜炎的诊断标准,Adults only Torok(2008， Plos One) Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) Thwaites(2004，N Engl J Med) Children onl

4、y van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国) Andronikou(2006，Pediatr Radiol） Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis,先前的TBM诊断标准,Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦Kings学院,Thwaites（2004,病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的T

5、BM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌,Thwaites（2004,很可能的TBM： 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 1） CSF以外标本结核杆菌培养阳性 2）胸部放射资料提示活动性肺结核 3) 其他肺外结核的临床证据,Thwaites（2004,可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1. 既往结核病史 2. CSF中淋巴细胞为主 3. 病史超过5天 4. CSF糖/血糖0.5 5. 神志改变 6. CSF黄色 7. 局灶性神经系统定位体征,2009年结核性脑膜炎诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据,结

6、核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分 （最大分=6分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分,多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50% 3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86% ，-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%） 4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分 （最大分=4分,结核

7、性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分（最大=4分,1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/L，（50-450/L）,淋巴细胞占优（50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%） 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM 1）外观清亮 2）细胞数900-1000L 3）中性粒细胞少于30-75% 4）蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分 （最大=6

8、分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分,1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有74,结核性脑膜

9、炎2009年诊断评分,其他部位结核证据 （最大分=4分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据,1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高 2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等 3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM 4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌,2009专家共识诊断标准,TBM诊断分为4个类型,结核性脑膜炎2009年诊断标准,临床诊断标

10、准： 具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征： 头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠,结核性脑膜炎2009年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测,疑诊

11、TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑CT/MRI,确诊TBM,很可能的TBM 诊断评分10/12,可能的TBM 诊断评分6-9/6-11,无TBM：其它替代诊断,结核性脑膜炎2009年诊断标准,与先前的诊断标准相比： 1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。 3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,对治疗的意见： 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗,TBM2009年标准总结,病程超过5天在临床评