三级医院手术室护理质量评价标准

1、*三级医院手术室护理质量评价标准（讨论稿）修订时间：2015年3月项目内容分值150分评价方法环境布局1. 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域， 宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血 库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3 分）2. 手术间与手术科室床位比约1:2025 （包括门诊手术 间），手术间的面积3040亦为宜，中小手术间面积20 30苏，心脏体外循环手术、器官移植手术的手术间不 小于60m2o （2分）3. 手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒 隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手 术部分洁净区和非洁净区），各区域之间有

2、清晰的标志。（3分）4洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分 级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范 GB503332002的标准要求。（2分）5. 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道， 物流做到洁污分开，流向合理。（3分）6. 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（3分）7. 手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及 冷暖设施，保持室温2224C,相对湿度40%60%。（2分）& 洗手池应设在手术间附近，24个手术间宜配置1个 洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关 采用非手触式。（2分）20分现场查看实际布局。人力 资源 管理1. 根据手术量及工作需

3、要，配备护理人员、辅助工作人员 和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 3:1o （3 分）2. 手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数W20%（2 分）3. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职 资格和5年及以上手术室工作经验。（2分）4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（3分）5. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室20分查看科室 资料，访谈 护理管理 人员及护相关理论知识及操作技能。（2分）6. 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格 后方可独立执业。（3分）7. 按照专科护理领域护士培训大纲的要求，有手术室 护理人员培训方案和培养计

4、划。（3分）&严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根 据培训结果，持续改进培训工作。（2分）士，询问工 作落实情 况，现场查 看排班、护 士执业资 格证及技 术档案。交接与安全核查1. 有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并 有相应交接记录。（3分）2. 严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医 师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查”：第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部 位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术 前备血情况、假

5、体、体内植入物、影像学资料等内容。（3 分）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执 行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的15分现场查 看手术患 者交接及 安全核查 流程。护 理 质 量 与 安 全核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分）3.手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查 无误三方分别签字确认后方可进行下

6、一步操作，不得提 前填写。（3分）围手术期护理1. 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工 作人员。（2分）2. 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（2 分）3. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室 相关理论知识及操作技能。（2分）4. 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合 适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、 肢体等损伤。（3分）5. 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加 强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2 分）6. 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全 使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防

7、患者在手 术过程中的意外灼伤。（2分）7. 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和 处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管15分现场查 看手术患 者护理。理，提高防范风脸的能力。（2分）手术物品清点1. 手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师第二 助手、洗手护士、；手术医生；四次指手术开始前、关 闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3 分）2. 手术物品清点內容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、 棉球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必须 清点两遍确保无误。（2分）3. 术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须认真清 点、及时准确记录。（2分）4.

8、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位 及腔隙时均需严格清点。（2分）5. 清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（2 分）6. 清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（2分）7. 手术需交接班时，巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护 士认真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。（215分现场查 看手术物 品淸点流 程。分）理1. 手术部（室）应建立手术标本管理制度，规范标本的保 存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。（2分）2. 手术标本应样核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、 标本名称等信息。处理多个标本时，应分别做好标记， 严防混淆。（2分）3. 手术标本离

9、体后30分钟内使用10%中性甲醛缓冲液固 定，固定液不少于组织体积35倍，特殊需求除外。（2 分）4. 病理标本应由专人送检，严格交接，有实施记录。（2 分）5. 术中快速病理诊断报告必须采用书面形式，严禁口头或 电话报告。（2分）10分现场查 看手术标 本管理流 程医 院 感 染 管 理院感制 度 落 实1. 建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作 规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发 生医院感染的风险。（2分）2. 有手术室感染预防和控制质量控制标准，并对工作人员 进行培训、考核及监督、有记录。（2分）3. 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量 控制、环境清

10、洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒 灭菌等措施，降低发生感染的危险。（2分）4. 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者 手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控 制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中 发生低体温等。（2分）5. 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则， 严格执行手卫生规范，实施标准预防。（3分）6. 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工 作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人 员的职业安全。（2分）7. 手术部（室）的医疗废物管理应当按照医疗废物管理 条例及有关规定进行分类、处理。（2分）15分查看科 室资料，提

11、问护士相 关知识知 晓情况，现 场查看各 项措施落 实情况。手术间1. 每天清晨应对所有手术间环境进行清洁，物体表面应采 取湿式清洁消毒方法。（2分）2. 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有20分现场查 看各项措 施落实情清洁 消 毒明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。（2 分）3. 手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器 械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前 至少30分钟完成。（2分）4. 手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、 地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清 洁消毒。（2分）5. 每台手术后应对手术台及周边至少11.5

12、米范围的物 体表面进行清洁消毒。（2分）6. 全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁 消毒。（2分）7. 每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（2分）8. 手术进行中手术间的门应保持关闭状态。（2分）9. 连台手术，按要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间不 少于30分钟。（2分）10. 每个手术间不应超过3个观摩人员，观摩人员与术者距 离应在30cm以上，高度不应超过50cm。（2分）况。医院 感 染 管 理无菌物品管理应品包2 期制見 天的 政 的 匕冬 规物布O(效限軌 距碍小行 丄 旳仔 有无无曲菌应谿cm菌卫术 吓猪 焉-fflQ 沃临細10氏瓠唏分的占 I为 ) 5】消丽

13、(12 分同清 匹睢気期 霍切室 墙胆手導。九(1不定 制柑/效 卿对U离&或)A用貂。和规 7us r U7U丿dXJZ7uOI1J1707CJ 2 rMu/z d 誌bi分 d15啊灯詡化 无符存钛分灭的区 Q 无花桁一主无无重选亂 1 .Z3.4 56.10分查 昔 青亠洪 O 看施况手术器械管理一 收 nu X17 TL接妇分 扌 人Ti(3 方 O 消 由 后 出 、 应菌送 洗 械灭可 清 T 器 务方 械分疗肖后 器(2医 毒 术 。来洗消 手定外清洗 1 .210分查 昔 青亠兒 O 看施况3. 精密手术器械和不耐热手术器械的处理应参照生产厂 家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。（2分）4. 小型快速灭菌器不应