icd心脏性猝死的一级预防课件

1、icd心脏性猝死的一级预防,1,ICD :心脏性猝死一级预防指南与实践的差距,西安交通大学医学院第一附属医院心内科 王东琦,icd心脏性猝死的一级预防,2,现代SCD的定义,1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3)原因不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North

2、American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362,icd心脏性猝死的一级预防,3,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1 在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed

3、. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505,SCD的统计情况,icd心脏性猝死的一级预防,4,西雅图 King County EMS（1977-2001,19649例（院外急救,12591例（心脏骤停,4681例 （无他人在现场,6

4、590例 （有人在现场,4190例（VF/VT,2218例 （送到医院病房或ICU,1343例（出院,2400例 （心电静止或电机械分离,562例 （送到医院病房或ICU,161例（出院,icd心脏性猝死的一级预防,5,国家十五攻关项目研究结果 - 流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县) SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei,et al. JACC 2009,54,1110-1118,icd心脏性猝死的一级预防,6,每分钟减少成功机会7 - 10,SCD成功

5、复苏与时间的关系, Success *Non-linear,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,40% SCD发生在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅 5% 2,3,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315- 319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;

6、85:I98-102,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275,icd心脏性猝死的一级预防,7,1980,1985,2000,1990,1995,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防ICD大型临床试验,Secondary Prevention 对已发生过心脏骤停的 患者实施预防,Primary Prevention 对未发生过心脏骤停的 高危人群实施预防,icd心脏性猝死的一级预防,8,S

7、CD 一级预防的临床试验,MADIT、 MADIT-II 试验表明对心梗后有VT的高危患者 预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续 性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药 物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT 研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE,icd心脏性猝死的一级预防,9,PrimaryPrevention:Theevidencebase,MADITI,MADITII,MUSTT,SCDHeft,icd心脏性猝死的一级

8、预防,10,心脏性猝死一级预防试验LVEF作为入选的重要指标,icd心脏性猝死的一级预防,11,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year,心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35% EF值 35%

9、, 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议 （一级预防,icd心脏性猝死的一级预防,12,心脏性猝死的患者好像并不多。,目前临床存在的思维定式#1,icd心脏性猝死的一级预防,13,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生

10、SCA,SCD 一个公众健康问题,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命,事实: 主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年 中国每天将近有1480 SCA 死亡 没有ICD保护，99% 死亡5 有ICD保护 98% 生存 许多高危患者是ICDs I类适应证7 新的指南清楚描述了高危人群7,icd心脏性猝死的一级预防,14,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患

11、,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因及发生时的心律失常情况,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482,SCD进程演化,80%CAD,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,单形性VT62,尖端扭转性 VT 13,心动过缓17,原发性VF8,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;

12、117:151-159,icd心脏性猝死的一级预防,15,每分钟减少成功机会7 - 10,SCD成功复苏与时间的关系, Success *Non-linear,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275,心脏骤停的紧迫性,icd心脏性猝死的一级预防,16,SCA 的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED) 或 植入式心脏转复除颤器 (ICD) 时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10,icd心脏性猝死的一级预防,17,目前临床存在的思维定式

13、#2,谁会发生SCA事件是无法预计的。,icd心脏性猝死的一级预防,18,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死,直击猝死！（残酷的事实,如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢,icd心脏性猝死的一级预防,19,临床试验定义了危险因素,icd心脏性猝死的一级预防,20,2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients

14、 with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,icd心脏性猝死的一级预防,22,二级预防患者的危险性比 一级预防患者更高。,目前临床存在的思维定式 #3,icd心脏性猝死的一级预防,23,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 200

15、1. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴 VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(,AVID CIDS CASH,MADIT,SCD-HeFT,icd心脏性猝死的一级预防,24,1 Moss AJ.

16、 N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. C

17、irc. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302,ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,二级预防死亡率的降低比一级预防高吗,54,75,55,76,31,61,27 months,39 months,20 months,31,56,28,59,20,33, Mortality Reduction w/ ICD Rx, Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,一级预防,二级预防,icd心脏性猝死的一级预防,25,目前临床存

18、在的思维定式 #4,我的许多患者很多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有SCA的危险。,icd心脏性猝死的一级预防,26,n = 300,n = 283,n = 284,n = 292,Hazard Ratio,0.98 (p = 0.92,0.52 (p = 0.07,0.50 (p = 0.02,0.62 (p = 0.09,Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084,在MADIT-II试验中从MI到ICD益处的时间关系,Time from MI,每个时间段的死亡,心梗时间越长，SCD发生率越高,icd心脏性猝死的一级预防,27,MADIT-II

19、研究显示，随访1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31% 1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访7.6年（中位数） ICD组全因死亡率49%，非ICD组62,MADIT-II 长期预后 研究-8年随访,Circulation. 2010;122:1265-1271,62,49,icd心脏性猝死的一级预防,28,The survival difference within this time-period corresponds to,结论:首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究 随访8年，ICD降低37%死亡风险 ICD 长期获益更大（每植入8例，可

20、挽救1例患者生命,Circulation. 2010;122:1265-1271,icd心脏性猝死的一级预防,29,发生过心肌梗死的患者SCA的发生率 是正常人的4-6倍,研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史 陈旧性MI 作为单一危险因素增加5%的SCA一年风险 有陈旧性MI ，非持续性，可诱发，不可抑制VT， LVEF 40%的患者，SCA五年风险是32,icd心脏性猝死的一级预防,30,血运重建对缺血性心衰(LVEF40%)心功能的影响:存活心肌量决定LVEF的恢复,Rizzello V, et al. Heart 2009;15:1273-7, of pts with LVEF ( 5

21、,N = 42 ( 4 segments,N = 48 ( 4 segments,P 0.001,急性心梗直接PCI后LVEF的恢复： 心梗后5天与4月比较，部分病人LVEF 不增加或下降,Halln J, et al. Heart 2010;23:1892-7,icd心脏性猝死的一级预防,31,目前临床存在的思维定式 #5,我的心衰患者一般不是死于SCD。,icd心脏性猝死的一级预防,32,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出现明显

22、增加心脏性猝死和全因死亡.1,1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,icd心脏性猝死的一级预防,33,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007,12,24,64,NYHA II,26,15,59,NYHA III,56,11,33,心力衰竭,其他,猝死,NYHA IV,死亡类型1,Patients with mil

23、d to moderate heart failure are more likely to die suddenly,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124

24、-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888,icd心脏性猝死的一级预防,34,目前临床存在的思维定式 #6,药物治疗似乎也有效，并且是无创的，,icd心脏性猝死的一级预防,35,在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD剩余风险,1 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 2 MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M. N Engl J Med. 1996:334:349-355,Average Follow-Up,5

25、4,31,54,N = 696,12 months,16 months,No. Pts in Treatment Arm,N = 1327,N = 1990,6.5 months, Sudden Death of Total Death,Number of Deaths,1,2,3,以往心衰临床试验中猝死的发生情况,icd心脏性猝死的一级预防,36,MADIT： MI 3 周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III患者，ICD治疗有效,No. of Patients 除颤组95805331173 传统治疗组101674829170,Year

26、s,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,存活率 ,传统治疗组,除颤组,RR = 0.46 54% p = 0.009,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940,icd心脏性猝死的一级预防,37,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90,Time after Enrollment (Years,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,心律失常死亡和心脏骤停发生率,p 0.001 心律失常死亡RR=0.27; 全因死亡RR 0.47,EP-指导的抗心律失常药物治疗,没

27、有抗心律失常药物治疗,EP-指导的ICD治疗,MUSTT： MI, EF 0.40, NSVT, 346:877-83,除颤器组,传统组,P = 0.007 RR=0.69,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9 传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,传统组2年死亡率25,icd心脏性猝死的一级预防,39,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54

28、,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-Value Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529 ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT：NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%患者，ICD降低死亡率,icd心脏性猝死的一级预防,40,谁是 SCA一级预防的高危患者,一级预防-对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实 施预防 有心肌梗死 (MI) 射血分数(EF)40%以下（30-

29、40%） 充血性心力衰竭 (CHF, NYHA II/III) 有家族SCA史,icd心脏性猝死的一级预防,41,implant / million person,US,Germany,Italy,Canada,Spain,UK,France,Poland,Japan,Korea,393,128,111,101,52,52,51,37,26,4,Global ICD Implantation Situation,1.5,China,icd心脏性猝死的一级预防,42,ICD植入量逐年增长,40%20,icd心脏性猝死的一级预防,43,美国 ICD注册数据资料ICD适应症,从2006.1-2008

30、.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据,75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD,icd心脏性猝死的一级预防,44,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析 （20052006,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。 2005

31、2006年在全国31家大型医院,共为142例猝死高危患者植入ICD,华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2,icd心脏性猝死的一级预防,45,研究方法： 根据诊疗记录再次评价心功能差（LVEF 0.35）的患者的猝死风确定植入ICD或进一步筛查。 适于植入ICD的患者：MADIT 2（MI 4周、LVEF 0.30、NYHA III、 QRS 120ms）。 需要进一步筛查者：MI 4周 、LVEF 0.35 、NYHA III 、Holter记录 到NS-VT 、EPS可诱发VT,icd心脏性猝死的一级预防,46,ICD Primary Prevention Percentage IN some ASIA Area,国内 ICD应用情况,中国 （20052006,二级预防 (89.4,一级预防 (10.6,icd心脏性猝死的一级预防,47,分析产生差距的原因,医生的意识对临床实验了解不够，对指南质疑 猝死发生的隐秘性强，（随饮食、社会压力、老年社会的到来，疾病的排名有所