脑血管疾病诊断与治疗课件

1、脑血管疾病诊断与治疗,1,脑血管疾病诊断与治疗,第一部分,脑部解剖与功能,2,脑血管疾病诊断与治疗,人脑的解剖结构,3,脑血管疾病诊断与治疗,中央沟,顶叶,枕叶,小脑,额叶,外侧裂,颞叶,左大脑外侧面,4,脑血管疾病诊断与治疗,人脑纵切，示右大脑半球,丘脑,下丘脑,松果体,胼胝体,垂体,中脑,脑桥,延脑,小脑,5,脑血管疾病诊断与治疗,一、脑干,灰质：基本生命活动中枢 （心血管运动、呼吸,白质,上行传导束 下行传导束,6,脑血管疾病诊断与治疗,1.延髓 脊髓伸入颅腔的延续部分。延髓前面的结构与 脊髓近似，有前正中裂，前外侧沟。前正中裂两侧 有纵行隆起为锥体，是皮质下行的锥体束构成。在 延髓的下

2、半部，锥体束形成若干小束，左右互相交 叉，称锥体交叉,延髓 脑神经,舌下神经（）：延髓腹侧 副神经 （）：延髓和脊髓上端外侧 迷走神经（ ）：延髓外侧舌咽神经下 舌咽神经（ ）：延髓上部外侧,7,脑血管疾病诊断与治疗,2.脑桥 下缘通过延髓脑桥沟与延髓分界。 上缘与中脑的大脑脚相接,脑桥部 脑神经,三叉神经（）：脑桥中部腹外侧 外展神经（）：脑桥和延髓交界处的腹侧 面神经 （）：脑桥和延髓交界处的腹侧 稍居外侧 位听神经（）：脑桥和延髓交界处的腹外侧,8,脑血管疾病诊断与治疗,3.中脑,动眼神经（）：中脑腹侧 滑车神经（）：中脑背面,9,脑血管疾病诊断与治疗,4.间脑 视神经的连接部位。存在着

3、上行和下行的 神经传导束，以及具有调节功能的神经核,10,脑血管疾病诊断与治疗,下丘脑的功能,内脏机能的控制中心： 饥饿、口渴、冷、热、疼痛、体温 控制情绪的功能： 喜、怒、哀、乐、紧张等 分泌激素： 抗利尿激素、催产素、促激素释放激素等 控制高等动物清醒和睡眠节律： 可能有睡眠中枢和清醒中枢,11,脑血管疾病诊断与治疗,12,脑血管疾病诊断与治疗,13,脑血管疾病诊断与治疗,5.网状结构,在脑干中央部位，神经纤维交织成网，分布有各种神经核。与中枢神经各部分具有广泛的 联系。网状结构的功能，不仅影响大脑皮层的活动，而且对于躯体的运动和内脏活动具有调节作用。 例如：人体通过各种感受器，接受适宜的

4、刺激而产生的神经冲动，可以经有些上行传导束的侧枝传入网状结构，再由网状结构经过丘脑把各种感觉冲动广泛性地弥散地传到大脑皮层的广泛区域，以保持大脑皮层处于清醒状态。（这是产生注意力集中和其他意识活动的基础。,14,脑血管疾病诊断与治疗,灰质,小脑,白质,人的大脑剖面图,15,脑血管疾病诊断与治疗,二、小脑,1.结构及分布,16,脑血管疾病诊断与治疗,2.功能,维持躯体平衡、调节肌肉紧张程度、协调随意运动。 对人体的运动起协调的作用。 小脑受损的病人，表现出四肢乏力，行走摇晃不稳，闭目站立，无法维持平衡,17,脑血管疾病诊断与治疗,三、大脑,一）大脑皮层（灰质） 1.位置：位于大脑半球表层。 2.

5、结构：表面有许多沟回，可增加大脑皮层表面积和神经元数量。 3.功能： A、是调节人体生理活动的最高级中枢。 B、重要的神经中枢有躯体运动中枢、躯体感觉中枢、语言中枢、视觉中枢、听觉中枢等,18,脑血管疾病诊断与治疗,躯体运动区,躯体感觉区,视区,听觉中枢,中央沟,19,脑血管疾病诊断与治疗,人类大脑皮层第一运动区与躯体各部分的关系示意图,20,脑血管疾病诊断与治疗,在中枢神经系统中, 调节人和高等动物生理活动的高级神经中枢是在大脑皮层,1.大脑皮层的中央前回-第一运动区 躯体运动中枢管理身体对侧骨骼肌的随意运动; 躯体感觉中枢则接受对侧皮肤、肌肉等处的感觉。 如：中风或半身不遂，是由于脑溢血压

6、迫了与大脑躯体运动中枢或相连的神经纤维。 躯体各部分的运动机能在皮层第一运动区都有其代表区; 皮层代表区的位置与躯体各部分的关系是倒置的。 即下肢的代表区在大脑皮层第一运动区的顶部； 头面部肌肉的代表区在底部；上肢代表区在两者之间。 皮层代表区的范围与躯体各部分运动精细复杂程度有关,21,脑血管疾病诊断与治疗,22,脑血管疾病诊断与治疗,躯体运动区,躯体感觉区,视觉中枢,听觉性语言中枢,视觉语言中枢,听觉中枢,运动性语言中枢,书写语言中枢,中央沟,2.语言中枢:控制人类的语言功能,23,脑血管疾病诊断与治疗,24,脑血管疾病诊断与治疗,二）高级神经中枢的调节,大脑皮层是人和高等动物生理活动的高

7、级神经中枢 1.调节躯体运动与感觉 2.调节语言活动 3.调节内脏活动（支配植物性神经的活动,25,脑血管疾病诊断与治疗,三)大脑白质,1.位置：位于大脑皮层以内。 2.结构：由神经纤维构成。 3.功能： A、联系左右两个大脑半球。 B、联系大脑皮层与小脑、脑干、脊髓,26,脑血管疾病诊断与治疗,四）脑神经,1. 分布：多分布于头部的感觉器官、皮肤 和肌肉等处,2. 类型,感觉神经 （只含感觉神经纤维,嗅神经（） 视神经（） 位听神经（,27,脑血管疾病诊断与治疗,面神经,视神经,迷走神经,嗅神经,位听神经,28,脑血管疾病诊断与治疗,29,脑血管疾病诊断与治疗,30,大脑纵裂 胼胝体 大脑横

8、裂外侧沟 中央沟 顶枕沟 额叶 颞叶 枕叶 顶叶 岛叶,一) 大脑的外形和分叶,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,岛叶,大脑纵裂,中央沟,额叶,枕叶,顶叶,顶枕沟,外侧沟,中央沟,顶枕沟,颞叶,大脑图解,脑血管疾病诊断与治疗,31,半球上外侧面,中央前回,中央沟,中央后回,中央后沟,顶上小叶,顶内沟,缘上回,角回,顶枕沟,颞下回,中央前沟,额上回,额上沟,额中回,额下沟,额下回,外侧沟,颞上回,颞上沟,颞中回,颞下沟,枕前切迹,额叶： 中央前沟 额上沟 额下沟 中央前回 额上回 额中回 额下回 顶叶： 中央后沟 顶内沟 中央后回 顶上小叶 顶下小叶 （缘上回、角回） 颞叶： 颞上沟 颞下沟 颞上回 颞中

9、回 颞下回 颞横回,脑血管疾病诊断与治疗,32,半球的内侧面,中央旁小叶 胼胝体 第五脑室 距状沟 楔叶 舌回 海马沟 扣带回,中央旁小叶,胼胝体沟,楔前叶,胼胝体 （压部,楔叶,顶枕沟,距状沟,舌回,侧副沟,枕颞内侧回,枕颞沟,枕颞外侧回,额上回,扣带沟,扣带回,胼胝体干,穹窿,透明隔,胼胝体膝,胼胝体嘴,前连合,终板旁回,胼胝体下区,钩,海马旁回,嗅脑沟,脑血管疾病诊断与治疗,33,嗅球 嗅束 嗅三角 前穿质 侧副沟 海马旁回 钩 枕颞内侧回 枕颞外侧回 齿状回 海马 海马结构,半球下面,嗅球,嗅束,视神经,前穿质,视束,动眼神经,三叉神经,脑桥,展神经,舌下神经,锥体,锥体交叉,垂体,嗅

10、三角,乳头体,大脑脚,灰结节,滑车神经,面神经,前庭蜗神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,橄榄,小脑,脑血管疾病诊断与治疗,34,隔区 扣带回 海马旁回 钩 海马 齿状回 岛叶前部 颞极,边缘叶,中央旁小叶,胼胝体沟,楔前叶,胼胝体 （压部,楔叶,顶枕沟,距状沟,舌回,侧副沟,枕颞内侧回,枕颞沟,枕颞外侧回,额上回,扣带沟,扣带回,胼胝体干,穹窿,透明隔,胼胝体膝,胼胝体嘴,前连合,终板旁回,胼胝体下区,钩,海马旁回,嗅脑沟,脑血管疾病诊断与治疗,35,二） 大脑皮质功能定位,1第躯体运动区 中央前回、中央旁小叶前部（4、6区,特点 （1）上下颠倒，但头部是正的 （2）左右交叉，一些肌则受两侧运

11、动区的支配 （3）身体各部分投影区的大小取决于功能的重要性和复杂程度,发出纤维组成锥体束，施行对骨骼肌运动管理,脑血管疾病诊断与治疗,36,2第躯体感觉区 中央后回、旁中央小叶后部（3、1、2区,特点 （1）上下颠倒，但头部是正的； （2）左右交叉； （3）身体各部在该区投射范围的大小取决于该部感觉敏感程度,接受背侧丘脑腹后和传入的对侧半身浅、深感觉,脑血管疾病诊断与治疗,37,一侧视觉区接受双眼同侧半视网膜来的冲动,3视觉区 距状沟上、下方的枕叶皮质 (17区,17区,脑血管疾病诊断与治疗,38,4听觉区 颞横回 （41、42区,5平衡觉区 中央后回下端,6嗅觉区 海马旁回钩的内侧部及其附近

12、 7味觉区 中央后回下部（43区,8内脏运动中枢 边缘叶,脑血管疾病诊断与治疗,39,9语言中枢,1）运动性语言中枢： 额下回后部 Broca 区（44、45区） （2）书写中枢： 额中回后部（ 8区） （3）听觉性语言中枢： 颞上回后部（22区） （4）视觉性语言中枢（阅读中枢）： 角回（39区,书写中枢,运动性语言中枢,Wernicke区,视觉性语言中枢,听觉性语言中枢,脑血管疾病诊断与治疗,40,三）端脑的内部结构,1基底核 （1）纹状体,2）屏状核,3）杏仁体,脑血管疾病诊断与治疗,41,2.侧脑室 分四部分： 前角 伸向额叶 后角 伸入枕叶 下角 伸至颞叶 中央部 位于顶叶内,借左、

13、右室间孔与第三脑室相通,17-70 ，71,脑血管疾病诊断与治疗,42,3大脑皮质,原皮质（海马、齿状回） 旧皮质（嗅脑） 新皮质（除原、旧皮质以外的大脑皮质部分） 原皮质和旧皮质为3层结构 海马三层结构： 分子层 锥体细胞层 多形细胞层 新皮质基本为6层结构 分子层 外（颗）粒层 外锥体（细胞）层 内（颗）粒层 内锥体（细胞）层 多形（细胞）层,覆盖在大脑半球表面的灰质,脑血管疾病诊断与治疗,43,四）大脑半球的髓质,1、联络纤维 钩束 上纵束 下纵束 扣带,弓状纤维,上纵束,豆状核,钩束,下纵束,扣带,脑血管疾病诊断与治疗,44,2、连合纤维 胼胝体：嘴、膝、干、压部 前连合 连接两侧颞叶

14、 穹窿 、穹窿连合,脑血管疾病诊断与治疗,45,内囊 位于背侧丘脑、尾状核与豆状核之间，水平切面呈向外开放“V”字形,3、投射纤维,内囊前肢额部 内囊膝 内囊后肢枕部 丘脑豆状核部 （豆状核与丘脑之间） 豆状核后部 豆状核下部,脑血管疾病诊断与治疗,46,1）内囊前肢投射纤维 额桥束 丘脑前辐射,2）内囊膝的投射纤维 皮质核束,3）内囊后肢的投射纤维 皮质脊髓束 皮质红核束 顶枕颞桥束 丘脑中央辐射 视辐射 听辐射,脑血管疾病诊断与治疗,47,1、对侧偏身感觉丧失（丘脑中央辐射损伤） 2、对侧偏瘫（皮质核束、皮质脊髓束损伤） 3、两眼视野对侧同向性偏盲（视辐射受损,一侧内囊损伤，产生 “三偏”

15、 症状,脑血管疾病诊断与治疗,48,皮质下结构 ：杏仁体、隔核、下丘脑、背侧丘脑的前核等,五）边缘系统,边缘叶：扣带回、海马旁回、钩、海马、齿状回等,功能： 1、司内脏调节、情绪反应、性活动等。 2、海马与记忆有关,脑血管疾病诊断与治疗,小结,49,脑血管疾病诊断与治疗,第二部分,正常头部CT片的阅读技巧,50,脑血管疾病诊断与治疗,第一层（10mm一层,51,脑血管疾病诊断与治疗,第二层,52,脑血管疾病诊断与治疗,第三层,53,脑血管疾病诊断与治疗,第四层,54,脑血管疾病诊断与治疗,第五层,55,脑血管疾病诊断与治疗,第六层,56,脑血管疾病诊断与治疗,第七层,57,脑血管疾病诊断与治疗

16、,第八层,58,脑血管疾病诊断与治疗,第九层,59,脑血管疾病诊断与治疗,第三部分,脑血管病概述,60,脑血管疾病诊断与治疗,急性脑血管病常见类型,61,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血,62,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血,高血压 高脂血症 糖尿病 脑血管畸形 其他,病因,63,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血,易患因素,不良生活习惯 高血压 过分疲劳，排便用力， 运动 不良情绪,64,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血易发生的部位,大脑基底节（包括外囊和丘脑 ） 70% 桥脑出血 10% 脑叶出血（额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发） 10% 脑室出血,65,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血,起病急，发展

17、快，数十分钟到数小时达到高峰。 意识不清，鼾声大作，呕吐 大小便失禁，半身不遂 头痛较剧 眼底出血而视物不清 CT检查有高密度出血阴影 脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系,临床表现,66,脑血管疾病诊断与治疗,常见部位的脑出血的表现,壳核内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。 颞叶出血 出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语,67,脑血管疾病诊断与治疗,常见部位的脑出血的表现,桥脑出血,脑室出血,深昏迷 /瞳孔极度缩小/呼吸衰竭,若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高， 高烧(40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色 物、排柏油便)，死亡率高,68,脑血管

18、疾病诊断与治疗,常见部位的脑出血的表现,小脑出血 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状 早期壳核内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退神志清醒，不久即进入昏迷 小脑出血不出现半身不遂,69,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理血压,管理脑压,处理合并症,70,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理血压,降压处理：收缩压200mmHg，舒张压120mmHg 可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射 神志清楚的给予口服心痛定 血压应控制在180/100mmHg以下,71,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理脑压,脱水降颅压治疗：脑出血可造成高颅内压增

19、高，甚至引起脑疝等不良后果。所以，必要时用脱水剂。（1）甘露醇 （2）利尿剂（速尿） （3）甘油果糖（脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全的患者,72,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理脑压,根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药,73,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理脑压,临床症状较轻可暂不用脱水剂。 有意识障碍者予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，根据动态改变调整用量 若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，应给予20%甘露醇2

20、50毫升并应加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用,74,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理脑压,如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。 若症状改善，说明确有颅内压增高。 如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性,75,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,管理脑压,注意事项 脱水剂一般应用57天。 但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过

21、程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等,76,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的急救原则,处理并发症,心血管并发症,心血管并发症,心血管并发症,神经系统并发症,77,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的并发症处理,消化道出血的防治 重点是保护胃黏膜，降低和中和胃酸： 纠正供氧不足 维持水、电解质、酸碱平衡 营养支持 止血剂：安络血、立止血等，也可用冰水100200ml加去甲肾上腺素48mg胃内灌注 止血药的应用，仍有争议，大部分学者认为没有意义常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多,消化道出血,78

22、,脑血管疾病诊断与治疗,脑出血的并发症处理,防治肺部感染和褥疮 尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬,79,脑血管疾病诊断与治疗,蛛网膜下腔出血,80,脑血管疾病诊断与治疗,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。 此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH；也有外伤性SAH。 SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒

23、中的20,81,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,82,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损,脑梗死,脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死,分为,83,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,脑血栓形成 脑血栓形成，是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,84,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,脑栓塞 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔

24、急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20,85,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,腔隙性脑梗死 是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死,86,脑血管疾病诊断与治疗,脑梗死,易发生的部位,脑叶梗死、 基底节区梗死 脑干梗死 小脑梗死,87,脑血管疾病诊断与治疗,一过性脑缺血发作,88,脑血管疾病诊断与治疗,一过性脑缺血发作,短暂脑缺血发作(transcient ischemic attacks. TIA)是颈动脉或椎基底动脉系统的短暂性血

25、液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24 h 以内完全恢复，但可有反复的发作,89,脑血管疾病诊断与治疗,第四部分,脑血管疾病 影像学表现举隅,90,脑血管疾病诊断与治疗,脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像、周围脑组织变化和占位表现。病期不同，表现各有差异。 脑内新鲜血肿在CT上呈均匀一致的高密度(60-80H)，出血后34小时，血肿密度可达90H。 出血病灶周围有一圈低密度带，为坏死水肿带。 脑水肿与占位性在37日此最明显。 16日后，占位性开始减轻,脑出血,91,脑血管疾病诊断与治疗,由于血肿内的血红蛋白分解，其密度逐渐下降。 此过程是从边缘向中心发

26、展，血肿直径以每日0.65 cm 速度收缩，同时血肿中心密度一般以每日1.4H 速度逐渐下降。所以直径小于 2 cm的血肿，在 3周左右变成等密度，较大的则需 46 周。 从CT上观察血肿在缩小(根据密度)，但实际血凝块大小变化不大，占位性并未减轻，一般血肿周围的水肿在出血后2周最明显范围最大,92,脑血管疾病诊断与治疗,男55岁，左侧肢体偏瘫，有高血压史,右侧外囊区有肾形高密度区，边界规则，内有低密度条状影，周围出现水肿，额与枕角变窄，中线轻度左移。6 天后变为均匀高密度，水肿增宽，中线左移。高血压性脑出血多发生于中老年人，且有一定的好发部位(基底节、丘脑、大脑半球、小脑和脑干)，表现为肾形

27、,急性脑出血,93,脑血管疾病诊断与治疗,急性脑出血,左侧肢体活动障碍3小时,右侧丘脑有一椭圆形、密度均匀和边界规则的高密度影。右侧脑室与第四脑室出现相同密度影，两侧基底核区见斑点状低密度影，第三脑室左移，中线无移位。 诊断：右侧脑室急性出血，破溃进入脑室系统,94,脑血管疾病诊断与治疗,男48岁，左侧肢体瘫痪，口角歪斜，20天后恢复较快,右外囊区有一肾形高密度影出血，边缘有低密度环示轻度水肿，20 天后复查，变为低密度,右侧外囊出血,95,脑血管疾病诊断与治疗,因血管阻塞造成脑组织的缺血性坏死或软化。分脑血管阻塞和脑部血液循环障碍两大类。 病理改变分三期：即缺血期、梗塞期(坏死、吞噬期)和液

28、化期(机化期)： 4-6h为缺血期，缺血区开始出现水肿， 12h后。细胞出现坏死，且呈进行性加重，此时梗阻部分与正常脑组织无法区分。 24h能看出病理表现：灰白质分界不清，脑沟变浅、闭塞，局部脑回变扁平，逐渐进展，水肿加重,梗塞,96,脑血管疾病诊断与治疗,2-15日，梗塞低密度区域最清楚有不同程度的水肿和占位，少数可见出血(灰白质交界处)，水肿开始消退。 2-3周，梗塞区内或边缘出现弧形或结节状稍高密度，边缘不清楚。占位性减少。 4-5周，梗塞密度接近脑脊液,梗塞,97,脑血管疾病诊断与治疗,男性69岁，突然肢体乏力、跌倒伴语言不清8天,平扫示左额叶及邻近颞叶、顶叶大片不均匀低密度区，左侧脑

29、室受压变窄，中线右移,左侧大脑半球梗塞,98,脑血管疾病诊断与治疗,女64岁，因摔到昏迷，平描示右侧颞叶、顶叶大片脑梗死，治疗7天后症状无好转。中心出现多处高密度影，中线左移,CT示中心型：梗死区大，楔形分布，出血在梗死区中心，出血量大，这与动脉内栓子脱落、血管再通有关。周围水肿明显。 CT示边缘型：梗死区可大可小，出血在梗死区周边，量小，与梗死区中心坏死、继发性周边毛细血管通透性增加或缺血坏死造成破裂有关。周围水肿明显,梗死后缺血区血管再通内有血液溢出,出血性梗塞,99,脑血管疾病诊断与治疗,平扫：类圆或条形高密度，动脉壁有钙化时，CT易显示。 增扫：均一强化，若动脉壁增厚，会出现强化环。

30、动脉瘤内有血栓形成时： 平扫：血栓形成的等密度区域中有一稍高密度的血液影。 增扫：原等密度强化不明显，原稍高密度强化明显。若动脉瘤由血栓完全填充，中心为等密度。边缘为高密度或钙化， 动脉瘤壁富含微血管。 动脉瘤破裂出血时： CT难确定动脉瘤体，通过对出血部位、范围来确定瘤体,动脉瘤,100,脑血管疾病诊断与治疗,女59岁，右眼视物模糊2个月，无头痛、恶心和呕吐,平扫鞍上池有一圆形高密度影，无钙化。增扫为均一化强化，颈内DSA示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤。 瘤体直径： 2.5 cm 巨大动脉瘤,颈内动脉虹吸段动脉瘤,101,脑血管疾病诊断与治疗,脑血管畸形是颅内血管的先天性发育畸形，表现为颅内某一

31、区域血管异常增多，多见于大脑中动脉分布区的脑皮质。畸形血管呈现团块状，其中为纡曲扩张血管，管壁多有变性、钙化，周围脑组织由于长期出血，可能出现萎缩和胶质增生。AVM 临床表现：出血、癫痫和头痛。 未破裂时，平扫示边界不清的低、高密度区。呈团或片状，或钙化，无水肿及占位，周围脑组织可萎缩。 增扫：块状血管团强化，可见纡曲扩张 合并颅内出血：CT特征以出血为主,动静脉血管畸形AVM,102,脑血管疾病诊断与治疗,男34岁，反复发作性四肢抽搐,CT平扫见右顶部有一边缘不清的片状及纡曲条状高密度影。 CT增扫见区域内斑点状及条状强化，边缘不清，无占位性 MRA造影：脑右侧动脉的顶后支及脑后动脉的顶枕支

32、增粗，并于两支血管吻合处见一畸形血管团,右顶叶动静脉血管畸形,103,脑血管疾病诊断与治疗,第五部分,中医对脑血管疾病的认识,104,脑血管疾病诊断与治疗,一、中风的概念,中风是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突然昏仆、不醒人事或不经过昏迷而出现半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木等为主证的一类疾病。 根据中医理论，风善行数变，中风的发生起病急剧，变化迅速，与自然界风邪的善行数变特性相似，故命名本病为中风,105,脑血管疾病诊断与治疗,注意1：中风可分为出血性和缺血性两大类。（西医分类：脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血） 注意2：中风发病时可有神志昏迷，也

33、可没有神志昏迷。根据有无神志昏迷，中风可分为中经络、中脏腑。 注意3：中风的风应该理解为内风，不是外风。（区别：面瘫与中风,106,脑血管疾病诊断与治疗,二、历代医家对中风的认识,关于中风的论述，最早见于内经， 内经将中风的急性期称为“仆击”、“大厥”、“薄厥”，恢复期出现的半身不遂称为“偏风”、“身偏不用”、“痱风”、“偏枯,107,脑血管疾病诊断与治疗,在中风发病的病机认识上主要可分为三个阶段： （一）内虚邪中论（外风致病论） 从内经唐宋，这一时期，历代医家对于中风的发生病机尽管有许多宝贵的论述，但是均以外风立论，认识上比较肤浅。 1.内经 灵枢九宫八风：“其有三虚而偏于邪风，则为击仆偏枯

34、矣,108,脑血管疾病诊断与治疗,灵枢热病：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”。 灵枢刺节真邪：“虚邪偏客于身半， 邪气独留，发为偏枯”。 另外，在内经中古人已经认识到了中风的发生与体质和饮食密切相关。在素问 通评虚实论：“仆击、偏枯 ，肥贵人则膏粱之疾也”。（论述了肥胖体质与中风的关系,109,脑血管疾病诊断与治疗,2.金匮要略 汉代：张仲景认为中风的发生是由于“脉络空虚”，风邪乘虚侵入机体所致，他还提出了中经、中络、中脏、中腑的概念，自此，中风开始有专论记述。 3.诸病源候论 隋代：巢元方在诸病源候论中风候中认为：“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风邪”。 4.济生方

35、 宋代：严用和在济生方中风专论中说：“荣卫失度，腠理空虚，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂,110,脑血管疾病诊断与治疗,二） 内因致病论金元以后 金元时期开始是中风病机的外风与内风论认识的分水岭，从而把中风病机引入内因（风）致病的正确轨道。 1.刘河间提出“心火暴盛” 李东垣提出“正气自虚” 朱丹溪提出“痰湿生热” 三位医家虽然观点不同，但均强调内因是中风发病的关键因素，这是中风病机学说的重大转折,111,脑血管疾病诊断与治疗,2.王履则明确地提出了“真中风”和“类中风”的概念。 医经溯洄集 中风辨：“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于气者，类中风而非中风也”。从而把因外风所致的疾病

36、和内风所致的中风区别开来，这在中风的病机发展上有重要的意义。他还认识到：“中风者，非外来风，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之,112,脑血管疾病诊断与治疗,3.明代：张景岳也认为“中风非风”，“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。 病机为：“阴亏于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆到”。 4.清代叶天士则提出了：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，导致“内风旋动”的病机学说,113,脑血管疾病诊断与治疗,王清任则指出：“中风半身不遂，偏身麻木”是由“气虚血瘀”所致。 综

37、合上述医家的认识，基本上可归纳为火、气、痰、湿、瘀几个致病因素。 （三）脑腑立论 尽管历代医家对中风的病机认识有一定的发展，但是，没有明确提出中风的病位在脑。直到晚清近代医家才明确了本病病位在脑。 张伯龙、张山雷、张锡纯为代表，他们都提出了阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑是中风的基本病机。 现代从中医的脑腑立论来研究和论述中风的医家以任继学、石学敏、王永炎为代表,114,脑血管疾病诊断与治疗,三、病因病机,1.积损正衰（虚） 年老体弱，久病气血亏耗，或元气损伤，均可导致脑脉失养中风 气虚推动无力血瘀脑脉中风 阴亏阴不制阳内风上越挟痰浊、瘀血上绕清窍中风,115,脑血管疾病诊断与治疗,2.劳倦内伤（

38、劳） 烦劳过度，机体阴阳失于平衡（自身调节机能失常），或阳气升张，引动内风，可夹痰、夹瘀血上壅清窍脉络，或溢脉外影响脑腑神机中风； 气血运行失畅，瘀血内生，阻闭脑脉，影响脑腑神机中风,116,脑血管疾病诊断与治疗,3.脾失健运，痰浊内生（痰） 过食膏粱厚味，饮酒过度，损伤脾胃，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，阻滞经络、脑脉清窍被蒙影响脑腑神机中风。 素体肝旺，气机郁结，木郁克土，脾失健运，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰火相结；痰浊随火及风阳上窜脑络及经脉影响脑腑神机中风,117,脑血管疾病诊断与治疗,4.五志所伤，情志过极（志） 情志失调，肝失条达，气机不畅，瘀血内生，结于脑脉中风 激烈的情

39、志变化，如暴怒可导致肝阳暴亢，心火暴盛，风火相煽，血气逆上上冲脑腑中风,118,脑血管疾病诊断与治疗,从临床看诱发中风的诱因有： 气候骤变 烦劳过度 情志过激 猝然跌仆 便秘用力 饮酒饱食等,119,脑血管疾病诊断与治疗,病机概括,脏腑功能失调内因 气候的骤变，烦劳过度，情志过激，跌仆，便秘用力诱因 气血素虚在诱因的作用出现瘀血阻滞、痰热内蕴、阳化风动痰浊瘀血，阻滞脑脉或血溢脑脉之外 脑神受损中风,120,脑血管疾病诊断与治疗,病位：脑 与心、肝、肾、脾密切相关。 病机可概况为虚（因虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六个方面。六个方面可相互转化，

40、相互影响,121,脑血管疾病诊断与治疗,病性 多为本虚标实，上盛下虚。 在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火、痰湿、瘀血，气血逆乱。 基本病机为气血逆乱，上犯于脑,122,脑血管疾病诊断与治疗,四、中医诊断,一）证候特点 本病以神昏、半身不遂、口舌歪斜、语言蹇涩或失语为特征； 急性起病； 病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木或无力等先兆； 好发于40岁以上。 注意：部分病人可无神昏。 颅脑CT、MRI检查可帮助确诊,123,脑血管疾病诊断与治疗,二）中医临床分类 1.中风先兆 主要表现为短暂的头晕、头痛、肢体麻木或无力等先兆症状，一般在24小时内缓解，可反复发作。相当于西医的短暂性脑缺血

41、发作或称脑血管机能不全,124,脑血管疾病诊断与治疗,2.中经络 主证：突然发生偏身麻木、不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，无神志障碍。 3.中脏腑 主证：突然神志恍惚或昏迷，并见偏身麻木、不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语。 中经络和中脏腑是可以相互转化的,125,脑血管疾病诊断与治疗,三）临床分期 急性期：指发病后两周或一个月以内。是中 风病抢救生命和减少后遗症的关键时期，要争 分夺秒。 恢复期：发病两周或一月到半年内。是中风 提高生活质量，减少后遗症的康复治疗的黄金 时期，因为神经损伤后功能恢复的最好时期是 半年以内。 后遗症期：发病半年以上。积极治疗仍可获得疗效,126,脑血管疾病诊断与治疗

42、,四）辨证分型 1.中经络 （1）风痰瘀血，痹阻脉络 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡或暗紫，苔白腻，脉弦滑。 （2）肝阳暴亢，风火上扰 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，偏身麻木，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红降，苔黄，脉弦有力,127,脑血管疾病诊断与治疗,3）痰热腑实，风痰上扰 半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，偏身麻木，腹胀便秘，口臭，咯痰或痰多，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。 （4）气虚血瘀 半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌暗淡，脉弦细或细缓,12

43、8,脑血管疾病诊断与治疗,5）阴虚风动 半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌红降或暗红，少苔或无苔，舌干，脉弦细或细数。 2.中脏腑 （1）闭证：阳闭、阴闭 阳闭痰热内闭清窍所致 症状：起病急剧，神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体拘紧，项背身热，烦躁不安，甚至手足厥冷，频繁抽搐，舌质红降，苔黄腻或黄干，脉弦滑数,129,脑血管疾病诊断与治疗,阴闭痰湿蒙闭清窍 症状：突然神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚至四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌暗淡，苔白腻，脉沉缓或沉滑。 （2）脱证元气败脱，神明散乱 症状：突然神昏，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便

44、失禁，脉沉缓或沉细,130,脑血管疾病诊断与治疗,五）中医鉴别诊断 口眼歪斜：中风可见口舌歪斜，而伴有一侧肢体运动或语言障碍。而口眼歪斜是半侧面部包括眼部和口部的症状，而不出现偏身肢体运动障碍。 痫病：都可出现卒然昏仆的症状。而痫病发作后经过一段时间而苏醒，醒后如常人，而中风昏迷后时间较长，醒后遗留有肢体功能等方面的问题。 痿病：痿病有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病无神昏，遗双下肢瘫或四肢瘫为多见，患者多有肌肉萎缩,131,脑血管疾病诊断与治疗,五、治疗,一）中药治疗 1.中脏腑：无脱证者，在急性发病期急给予三化汤加味。 治则：通腑逐瘀。 药物：生大黄15g 枳实10g 厚朴10g 羌

45、 活5g 水蛭5g。 服法：水煎鼻饲，或灌肠，或灌服,132,脑血管疾病诊断与治疗,辨证论治 （1）痰热内闭 治则：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤配合服用安宫牛黄丸。 方义：羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄，清化痰热；石菖蒲、远志化痰开窍；夏枯草、牡丹皮清肝凉血。 加减：痰多可加竹沥、胆星等,133,脑血管疾病诊断与治疗,2）痰湿蒙闭 治则：温阳化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤合服用苏合香丸。 方义：半夏、陈皮、伏苓健脾燥湿化痰；胆星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍。 加减：寒象明显者，加桂枝等,134,脑血管疾病诊断与治疗,3）元气脱败 治则：益气回阳固脱。 方药；参附汤 方义：人参大补元气，

46、附子温肾壮阳； 加减：汗出严重者，加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎，敛汗固脱,135,脑血管疾病诊断与治疗,中药注射剂的运用,属痰热内闭者，不论中经络中脏腑，均可用清开灵注射液 40ml加入5% 的葡萄糖注射液250-500ml静脉点滴。 缺血性中风： 可给予血塞通每次10-20ml，每日1次，加生理盐水250ml，静脉点滴。 或脉络宁注射液 每次20-40ml，每天1-2次，加生理盐水250ml，静脉点滴。 或复方丹参注射液 每次20-30ml，每日1-2次，加生理盐水250ml，静脉点滴,136,脑血管疾病诊断与治疗,2.中经络 （1）肝阳暴亢、风火上扰 平肝泻火，通络 天麻钩藤饮加味。 （2）

47、痰热腑实、风痰上扰 化痰通腑 星蒌承气汤 （3）气虚血瘀 益气活血 补阳还五汤 （4）阴虚风动 滋养肝肾、潜阳熄风 镇肝熄风汤,137,脑血管疾病诊断与治疗,第六部分,针灸治疗,138,脑血管疾病诊断与治疗,第一节,阳经针刺法,139,脑血管疾病诊断与治疗,140,脑血管疾病诊断与治疗,141,脑血管疾病诊断与治疗,顶颞前斜线：全线分5等份，上15治疗对侧下肢和躯干瘫痪，中25治疗上肢瘫痪，下 25治中枢性面瘫、运动性失语、流涎、脑动脉粥样硬化等。 顶颞后斜线：全线分5等份，上15治疗对侧下肢和躯干感觉异常，中25治疗上肢感觉异常，下25治疗头面部感觉异常,142,脑血管疾病诊断与治疗,顶旁1

48、线：腰腿病症，如瘫痪、麻木、疼痛等。 顶旁2线：头痛，偏头痛，肩、臂、手等部位的病症，如瘫痪、麻木、疼痛等。 颞前线：偏头痛，运动性失语，周围性面瘫，口腔疾病等。 颞后线： 偏头痛，耳鸣，耳聋，眩晕等,143,脑血管疾病诊断与治疗,枕上正中线 ：眼病，颈项强痛，癫狂，痫证。 枕上旁线：皮层性视力障碍，白内障，近视眼等。 枕下旁线 (平衡区)：小脑疾病引起的平衡障碍；后头痛等,144,脑血管疾病诊断与治疗,第二节 醒脑开窍针刺法 针对中风发生的病机，石学敏院士认为：中风病的根本病机在于“肝风挟痰浊, 瘀血上蒙脑窍, 致窍闭神匿，神不导气”，创立了醒脑开窍针刺法。针刺治疗是要重视督脉穴位和心包经穴

49、位的选用。 治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。脱证：佐以回阳固脱。闭证：佐以开窍启闭 主穴：内关、人中、三阴交 辅穴：极泉、尺泽、委中 风池、完骨、天柱（翳风,145,脑血管疾病诊断与治疗,配穴：肩部加肩髃 肘部加曲池 手部加合谷、八邪 下肢加阳陵泉、足三里、太冲、丘墟 闭证：加十宣或井穴点刺出血。 脱证：加神阙、关元 并发症配穴 假性延髓麻痹后吞咽困难：加翳风、廉泉、金津、玉液、咽后壁点刺。 呃逆：天突、中脘、攒竹、内关，或扶突,146,脑血管疾病诊断与治疗,手指握固：加合谷，手指麻木，加十宣点刺、八邪。 小便不利、潴留或尿失禁：加中极、关元、曲骨、阴陵泉、秩边。 颈项强痛：加风府、哑门、

50、颈夹脊。 便秘：外水道、外归来、丰隆、支沟,147,脑血管疾病诊断与治疗,睡眠倒错或失眠：上星、百会、四神聪、华佗夹脊或照海、申脉、印堂、百会、风府。 足内翻：丘墟透照海。 血管性痴呆：上星、百会、四神聪、风池、四白、太冲,148,脑血管疾病诊断与治疗,直刺1寸，行捻转泻法13分钟,内 关,149,脑血管疾病诊断与治疗,人 中,向鼻中隔方向斜刺0.2寸，将针向一个方向旋转360度，让肌纤维缠绕针身，然后作雀啄泻法10次，以眼球湿润或流泪为佳,150,脑血管疾病诊断与治疗,沿胫骨后缘与皮肤呈45度夹角进针11.5寸，行提插补法，以下肢抽动3次为佳,三 阴 交,151,脑血管疾病诊断与治疗,在原穴

51、下1寸进针11.5寸，行提插泻法，使上肢抽动3次为佳,极 泉,152,脑血管疾病诊断与治疗,直刺1寸，提插泻法，使上肢抽动3次为佳,尺 泽,153,脑血管疾病诊断与治疗,抬腿45度，直刺1寸，提插泻法，使下肢抽动3次为佳,委 中,154,脑血管疾病诊断与治疗,直刺11.5寸，行小幅度高频率捻转补法，以局部酸胀为度,风池、完骨、天柱,155,脑血管疾病诊断与治疗,合 谷,156,脑血管疾病诊断与治疗,上廉泉,157,脑血管疾病诊断与治疗,金津、玉液,158,脑血管疾病诊断与治疗,方义内关：心包经穴，调理心气，活血行血，为脑神恢复提供物质基础气血。人中：督脉穴，督脉入络脑，可醒脑开窍。三阴交：足三

52、阴交会穴，可滋补肝肾。极泉、尺泽、委中，疏通上下肢经络。风池、完骨、天柱，疏调头部气血，通脑络，补脑髓,159,脑血管疾病诊断与治疗,治 法：协调阴阳，缓解痉挛，通络起废。 体 位：仰卧位，患侧上肢置体旁，手臂伸直，掌心向躯干；患下肢腘窝处垫高，支撑踝关节使其保持中立位,治疗脑卒中痉挛瘫痪。 用于中风恢复期、后遗症期,第三节 张力平衡针法,160,脑血管疾病诊断与治疗,上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵 上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池 下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海 下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉,取 穴,张力平衡针法,161,脑血管疾病诊断与治疗,强化手法：后取上肢伸肌、下肌屈肌侧穴位，快速进针，

53、得气后行较强的提插捻转手法。劣势侧针刺手法可较强，进针动作柔和，快速刺入皮下，提插捻转，以出现较强针感为度,弱化手法：先取上肢屈肌、下肢伸肌侧穴位，快速进针后行柔和均匀的捻转手法。痉挛优势侧的针刺手法不宜过强。进针轻柔，快速进针，捻以不出现肌肉抽动为度,张力平衡针法,162,脑血管疾病诊断与治疗,针刺治疗痉挛瘫痪时，因肌肉痉挛状态及肌张力增高，容易出现滞针，故病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛,小结,163,脑血管疾病诊断与治疗,常规阳经刺法治疗脑卒中早期或软瘫期。 醒脑开窍针法治疗脑卒中早期和恢

54、复期。 张力平衡针法治疗脑卒中痉挛瘫痪。 用于恢复期、后遗症期,结语,164,脑血管疾病诊断与治疗,第七部分,名老中医 针刺方法及经验,165,脑血管疾病诊断与治疗,一、田从豁临床经验,1.中风先兆 治则：降气化痰，平肝潜阳 穴方：风池（双）、太冲（双）、阳陵泉（双）、丰隆（双）、足三里（双）。 2.中脏腑 （1）闭证：治则：启闭开窍 穴方：人中、劳宫、十二井穴或十宣穴。 （2）脱证：治则：回阳固脱 穴方：神阙、气海、关元,166,脑血管疾病诊断与治疗,3.中经络 （1）急性期：治则：醒脑开窍，清热熄风。 穴方：百会、风府、风池（双）、大陵、行间（双）、丰隆（双）。 （2）恢复期后遗症期：治则

55、：通经活络 主穴：百会、舌下、极泉、曲池、环跳、绝骨、足三里。 肢体弛缓者多选用极泉、肩髃、曲池、合谷、八邪、环跳、阳陵泉、绝骨、解溪、以患侧为主。 肢体拘紧者多选用：极泉、曲池、尺泽、大陵、天井、环跳、曲泉、三阴交、绝骨，以双侧取穴为主,167,脑血管疾病诊断与治疗,4.手法及加减 中风中经络急性期，针刺百会、风府平补平泻，余穴以泻法。 恢复期，可先针健侧，健侧宜补法，患侧施以泻法。可交替选用各穴，并针对伴随症状进行加减。 言语謇涩：廉泉、通里、哑门。 口眼歪斜：地仓，分别向颊车、下关、颧髎方向施以透刺，配承浆、迎香。 吞咽困难：人迎、大椎、风池、风府、廉泉,168,脑血管疾病诊断与治疗,肩痛不举：肩井、天宗、肩贞。 腕无力：外关温针灸，补阳谷、阳池、阳溪。 手指肿胀：十宣轮替放血，刺八邪，列缺。 二便失禁：肾俞、关元、次髎、会阳。 便秘：天枢、上巨虚，热结腑实加支沟、腹结，虚秘加足三里、气海。 尿潴留：阴陵泉、中极。可加温和灸。 足内翻：灸