呼吸机相关性肺炎 护理讲稿

1、呼吸机相关性肺炎,Ventilator-associated,pneumonia,VAP,概念,气管插管或气管切开,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,新的肺实质感染,医院获得性肺炎,Hospital-acquired,pneumonia,HAP,中最重要的类型之一,中华,外科杂志,2004,42:1519-1521,病原学,早发性,VAP,机械通气,4,天,多为敏感菌，如肺炎,链球菌、流感嗜血杆菌,MSSA,和敏感的肠道革,兰阴性杆菌,如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形,杆菌和粘质沙雷杆菌,晚发性,VAP,机械通气,5,天,很可能是,MDR,细菌,所致，包括铜绿假单胞菌、产,ESB

2、L,的肺炎克雷伯,杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽,窄食单胞菌，以及,MRSA,MRSE,等,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388,416,诊断方法,金标准,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊断标准,常用,临床肺部感染评分,CPIS,病原学诊断,临床诊断标准,医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案,排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼,吸机,48 h,后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸,润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和,或肺部,听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者,a,血细胞,10,0,

3、10,9,L,或,4,10,9,L,伴或不伴核转移,b,发,热，体温,37,5,呼吸道出现大量脓性分泌物,c,起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌,敏感性为,69,特异性为,75,临床肺部感染评分,clinical,pulmonary infection score,CPIS,CPIS,分值,0,1,2,气管分泌物,少,多,多且脓性,胸片,无浸润,散在,片状,体温,36.538.4,38.538.9,39或36,外周血白细胞,411,10,9,L,4,或,11,10,9,L,4,10,9,L,或,11,10,9,L,且杆状核,50,氧合指数,PaO,2,FiO,2,240,或,ARDS,24

4、0且无,ARDS,气道吸引物培养,无或,1,种,1,种,1,种且革兰染色发现相同细菌,临床肺部感染评分,clinical,pulmonary infection score,CPIS,总分,12,分，一般以,CPIS,大于,6,分作为诊断标准,与金标准相比其敏感性为,77,特异性为,42,病原学诊断,气管内抽吸物培养：分离细菌浓度,10 CFU/mL,则,可诊断，敏感度为,93,特异度为,80,经气管镜保护性毛刷,10 CFU/mL,为诊断标准，是,VAP,最可靠的诊断方法,经气管镜支气管肺泡灌洗,10 CFU/mL,为阳性，其,敏感度和特异度为,50,90,阳性的脓液或血培养结果,多项研究证

5、实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和,气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果,治疗,抗感染治疗,VAP,的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑,VAP,时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗,应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以,覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗,生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即,改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治,疗，一般说最初的超广谱治疗在,24,72 h,后,即有可能改用窄谱治疗,其他治疗,积极治疗原发病,免疫治疗,营养支持,加强护理工作,加强人工气道的湿化和痰液的,引流,预防,患者的体位,抬高患者床头,30,45,VAP,的预防，护理工作很关键,预

6、防,患者的体位,V,AP,发病率,仰卧,23,半卧,5,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道,动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情,况，调整给食量和速度，以免返流,VAP,的预防，护理工作很关键,预防,口腔护理,定时进行口腔卫生护理，至少每,6-8h,一次，尤,其对经口气管插管的患者，宜使用含有,0.12,2,氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦,拭或冲洗,VAP,的预防，护理工作很关键,预防,遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物,先吸气管插管内，再吸口鼻处,清除气囊上滞留物的方法：需,2,人配合操作，使患者,取头低脚高位或平卧位,1,将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末,时，轻轻挤压简易呼吸器，

7、以充分换气,2,在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使,肺充分膨胀，同时助手放气囊,3,再一次吸引口鼻腔内分泌物,4,如此反复操作,23,次，直到完全清除气囊上的,分泌物为止,VAP,的预防，护理工作很关键,预防,加强气道管理,每周更换呼吸机管路,1,次,呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒,加热湿化器内注入无菌水，开启湿化装置,VAP,的预防，护理工作很关键,预防,手卫生,医务人员,的手常有革,兰阴性杆菌,和金葡菌的,定植，医务,人员在接触,患者后手上,所带病原菌,在,ICU,能严格遵守洗,手制度的医务人员仅,约,40,为鼓励洗手,医院应提供方便的自,来水装置及洗手的其,它设备（如烘干器

8、,并指导医务人员正确,洗手,VAP,的预防，护理工作很关键,患者及病原体携带者的隔离,呼吸道合胞病毒,RSV,传播可引起暴发流行，易累及患者和,医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即,便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效,阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特,别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此,对,MRSA,铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治,疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔,离,预防,环境管理,患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌,床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒,总结,VAP,诊断多采用临床