百草枯中毒 2课件

1、百草枯中毒,承德医学院附属医院,周丽红,1,一,.,前言,百草枯（,Paraquat,，,PQ,）又名对草快、杀草,快、俗名“一扫光”,，亚洲市场商品名为,“克,芜踪”（,Gramoxone),。,2,前言,?,是目前世界上广泛使用的除草剂，随着,在我国农业上的应用，,PQ,中毒逐渐增多，,许多医院成为继有机磷农药中毒后的第,二位。商用多为,20%,的溶液，加入着色,剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。,?,中毒多为自服或误服。,3,前言,?,PQ,是一种非选择性、速效接触性除草剂。,喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后,迅速失活。在土壤中无残留。正常情况,下使用对野生动物和环境无危害。正确,使用对喷

2、洒作业人员健康无不良影响。,4,?,PQ,对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量,小，病程进展快且无特效解毒药物，临,床上病死率很高，达,7580%,，而口服,20%,原液者达,95%,。,?,百草枯的致死量为,13g,（相当于,20%,的,溶液,515ml,）。,前言,5,毒代动力学吸收,?,口服仅,5-10%,被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道,吸收非常快，约在,0.5-4,小时血药浓度达高峰，如,胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，,使之失去活性，减少其吸收,。,?,皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长,期接触高浓度的溶液，,?,经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、,咽

3、喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故,即使吸入后也不易沉积于小气道内。,6,毒代动力学,-,分布,?,血浆峰浓度,24h,左右,?,分布半衰期,5h,左右,?,一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、,肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。,肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服,药后,3,小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过,多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞,内，在,5-7h,之后，肺脏的血药浓度达到最高。,肺脏,最主要靶器官,7,毒代动力学,排泄,?,肾脏,最主要排泄器官；,肾功能正常，,80%-90%,的百草枯在,6,小时,内可通过尿液排出，几乎,100%,在,24,小时,内经肾

4、脏排泄。如果肾功能受损，则百,草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相,应增高，其浓度高峰将延迟至,15-20,小时,之后甚至更长。,8,中毒机制,?,百草枯为一种电子受体,，由还原型辅酶,（,NADPH,）辅助的单电子还原为自由,基，参与细胞内的氧化还原反应，产生,大量氧自由基。,9,中毒机制,通过产生自由基，使体内巯基化合物、,SOD,减少，影响机体的抗氧化作用，诱,导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成,分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一,系列病理变化。,10,中毒机制,?,NADPH(,还原型辅酶,),大量消耗，各器官尤其是,肺内需要,NADPH,参与的生化反应中断；,?,还原型谷胱甘肽减少

5、；,?,DNA,及基因异常；,?,百草枯对肾小管的直接毒性作用。,?,对所有器官均有损害。,11,12,二,.,病理改变,?,大剂量摄入（,40 mg/kg,），引起出血，水肿，,低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡,上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰,竭，继而死亡。,?,中等剂量摄入（,2040mg/kg,），进展性的肺,纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸,衰竭，,23,周内死亡。,?,小剂量下（,20mg/kg,），最初肺部表现为对,损伤的修复，后转化为纤维化过程。,13,病理改变,?,对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变,可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，,多可恢复

6、。,?,保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重,要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。,14,三,.,临床表现,?,轻型,摄入百草枯的量,20,毫克,/kg,体重,?,中到重型,摄入百草枯的量,20,毫克,/kg,体重,?,暴发型,摄入百草枯的量,40,毫克,/kg,体重,15,临床表现,?,轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重,20,毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、,口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复,。,16,临床表现,?,中到重型：摄入,PQ,达,2040mg/kg,，仅部分患者,可存活，多数患者,23,周死于肺功能衰竭。,服后立即呕吐,数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡,1224h,

7、出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭,14d,内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心,动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液,12W,出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡,17,临床表现,?,第一阶段（,1,天）,除草剂的腐蚀性所致近似于强碱烧伤,?,第二阶段（,25,天）,急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死,?,第三阶段（,5,天,几周）,肺纤维化，,2,周出现实变，部分,6,月后缓,慢恢复,18,临床表现,?,暴发型：摄入百草枯,40mg/kg,。,14,天内死于多脏器衰竭。,服后立即呕吐,数,h,到数,d,内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡,多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺,炎、中毒性心肌炎、脑水肿、,ARDS,等

8、,19,服毒量的评估,通常诉一口的量在,20-30ml,，已达到,致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处,理，并检测血尿含量，事实是不少此类患,者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,20,四,.,诊断,1.,根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。,2.,临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协,助诊断。,3.,血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时,也与预后密切相关。,21,五,.,治疗,?,1.,阻止百草枯的吸收,?,2.,增加百草枯清除,?,3.,防止肺内纤维化,?,4.,一般支持措施,?,5.,抗生素,22,1,阻止百草枯的吸收,治疗窗：服毒后,12,小时,1,）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯,不

9、具备洗胃条件时催吐。,就诊时,10,分钟内开始洗胃，清水或,2%,碳酸氢钠,溶液，不少于,5L,，直到无色无味。,上消化道出血不是禁忌，可用,8mg%,去甲肾上盐水。,23,阻止百草枯的吸收,2,）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收,洗胃毕胃管内注入,15%,漂白土溶液,3500ml,或活性碳,100g(,或,2g/kg),，拔胃管后仍频服漂白土，,24,小时漂,白土溶液可用,1000ml,，然后,500ml/d,35d,；,胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等，,其它泻剂：如,20%,甘露醇,250ml,或硫酸镁,60g,交替应用，,每,23,小时一次，持续,1,周。,保持每日大便,1-

10、2,次，,24,2.,增加百草枯清除,?,治疗窗：服毒后,6h,内,?,体外清除：血液净化,?,利尿,25,1,）血液净化,早期、反复、联合、长疗程。,树脂罐,HP2h+HD,或,HF4h,，就诊后,2h,内开始，每,12h1,次，,6,次；单纯,HD/HF1,次,/d,4d,；,恢复期,WBC,上升,16,109/L,，,HD/HF,；,其它认为有净化指征时仍行净化；,目前没有证据证明,CRRT,有更多优势。,一线治疗方案。,26,2,）补液利尿,?,早期补液利尿，保持尿量,12ml/kg/h,。,肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应,严密监测肾功能状况，使其保持在一个,良好的状态。,27,3

11、.,防止肺内纤维化,?,抑制氧自由基或活性氧的产生,?,减少百草枯的氧化还原反应,?,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百,草枯,?,表面活性物质刺激药物,?,减少肺内炎症反应,28,防止肺内纤维化,?,抑制氧自由基或活性氧的产生,?,VitC,、,VitE,、,VitB1,、,N,乙酰半胱氨酸、,还原性谷胱甘肽等,?,其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、,沐舒坦等可减轻,PQ,所致的肺组织过氧化,损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻,肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有,抗纤维化作用,29,防止肺内纤维化,?,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯,心得安（普萘洛尔）,10-20mg 3/,日，可

12、与结合在,肺组织的,PQ,竞争。,30,防止肺内纤维化,?,减少肺内炎症反应,?,抗炎：激素，甲强龙,4001000mg/d,3d,逐渐减量，不少于,4,周。,?,免疫抑制剂：环磷酰胺,1000mg/d,2d,或,0.4g,3d,，,0.2g,4d,或,0.2g/d,10d,31,32,33,34,35,4.,一般支持措施,?,维持呼吸道通畅、禁食禁水。,?,减少氧供：,PaO240mmHg(5.3kPa),、,ARDS,时吸入,21%O2,。必要时机械通气。,?,镇痛镇静：,因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤,可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。,?,乙醇：有报道可通过改变,PQ,活性基团而影

13、响,其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除,自由基。,?,抑酸、补充能量等,36,5.,抗生素,由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素,防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大,环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益,处，可以应用，通常,0.5g,静滴,1,/,日,5,天，以后,可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素,类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应,用强力抗生素。,37,六,.,监测措施,?,有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后,每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。,?,同时抽血查血尿常规，肝肾功能，心肌酶谱,?,胸片,(,或肺,CT),，就诊后,12h,内应完成，不

14、能迟,于中毒后,24h,，以后每,3d,监测,1,次，必要时随,时监测，如康复顺利，可,7,天复查一,次。如血,浓度,3,天时测定已无百草枯，可停止检测。,38,提示预后不良指标,?,空腹服毒,?,服毒量大,?,洗胃晚，,6,小时,?,血中浓度大，,1.8mg%(,改良气相色谱）,?,WBC,上升早,/,数值大,?,心肝肾功能损伤出现早,?,肺中病变出现早，发展快,39,1,）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前,的治疗现状和不良预后，在,14,天内不出现肺部,病变约,80%,存活，个别患者在,50,天内均可出现,不可逆的肺纤维化。,2,）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺,的选择必

15、要性及副作用，并签字,。,七,.,告知义务,40,PQ,中毒预后判断,?,1,服毒量,通常认为，,PQ,的致死量为,13g,，一,旦摄入超过,20mg/Kg,多数死亡，服毒量是影响,预后的关键因素。,?,2,出现意识障碍或黄疸预后不良,:PQ,吸收入血,后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神,经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞,的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，,甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征,之一。,?,3,周围血白细胞升高程度,:,白细胞的升高程度,明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高,出现越早，病情越严重。,41,?,4,肾功能受损时间和程度,:,出现损害越早

16、，预后恶劣,?,5,肺部病变出现的时间和范围,肺损伤是,PQ,中毒最,突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。,大量吸收中毒者，,24h,内可出现肺水肿、出血，常,在,13d,内因,ARDS,死亡。,PQ,中毒预后判断,42,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,?,服毒量：,通常认为口服,20%,溶液,15ml,以上,(20mg/kg,）难于存活。,?,性别：可能与个体差异及服毒量有关,43,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,?,立即处置时间（催吐、洗胃）：其中,1,例，,服毒量近,100ml,，洗胃用洗衣粉获成功。洗,胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后,不良。,?,白细胞升高程度

17、与病情一致。,?,任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死,亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少,有存活超,3,天者，多在,48,小时内死亡。,44,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,?,肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。,45,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,?,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在,3,天内出现，特别是病变大于,1/2,，预后恶劣，,多于,48,小时内死亡。,?,CT,比胸片敏感。,46,百草枯中毒治疗体会,?,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷,惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。,?,尽早行血液净化治疗：血液灌流,+,透析优于单一净,化方法

18、。由于其特殊的药代动力学,进入组织快，,回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续,6h,净化优于反复净化，超过,6h,后净化不能提高生存,率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断,透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的,“黄金时间”。,47,百草枯中毒治疗体会,?,综合治疗有效：,?,竞争性药剂：普萘洛尔,4,小时应用，其可与结合,于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。,?,抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素,C,、维,生素,E,、过氧化物岐化酶（,SOD,）等,?,早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用,抗生素防治继发感染。,?,补液利尿，促进毒物排泄,48,百草枯中毒治疗体会,?,中医中药：特别注意辩证施治。,49,百草枯中毒治疗体会,?,肺部病变可以逆转,50,?,