口腔颌面部感染口腔医师考试病例分析

1、口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎症 (Inflammation) 各种因素防御为主的局部反应 感染(Infection) 外源性-致病微生物 内源性-菌群失调,较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低 病理过程,干槽症,腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后34d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热,临床表现,原则：止痛，清创消除感染，隔离 清创彻底 填塞碘仿纱条丁香油约710d 预防：减少损伤，缩小创面,治 疗,口腔颌面

2、部感染特点,感染途径,牙源性 腺源性 损伤性 血源性 医源性,牙源性感染,病源菌与感染类型,混合性感染：需氧菌与厌氧菌 化脓性感染、特异性感染,临床表现与诊断,急性与慢性 局部与全身,脓肿形成的诊断,浅部脓肿波动感 深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等,波动感检查,治疗,急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持 慢性期 病灶处理,脓肿切开排脓指征,局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天 儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） 结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流,脓肿切开排脓目的,排脓 减张 减少

3、并发征，边缘性骨髓炎 预防扩散,脓肿切开排脓要求,建立引流：通畅、重力底位 切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 操作轻柔、准确、快捷 根据位置、深浅、大小放置引流条 换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅,感染扩散,切开引流,冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。,下颌智齿冠周炎病因,种族演化颌骨长度 萌出时间最后萌出 解剖结构盲袋形成 全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎临床表现早期,局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋

4、无明显全身症状,下颌智齿冠周炎临床表现急性期,肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 实验室检查：白细胞计数增加 可并发相邻间隙感染 有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等,下颌智齿冠周炎临床表现慢性期,多无自觉症状 多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘 在全身抵抗力下降时，可反复急性发作,诊断要点,年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘

5、管、面颊瘘,治疗要点急性期,局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流 药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法 物理疗法：慢性期张口受限、肿胀,治疗要点慢性期,病灶牙拔除 龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者,扩散途径,向前第一磨牙颊侧瘘 向后面颊瘘 沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等,下颌智齿冠周炎扩散途径,口腔颌面部间隙感染,蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染,口腔颌面部间隙,眶下间隙 (infraorbital space),眶下间隙位

6、于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间 界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等,感染来源,多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起 小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起,临床表现,以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,眶下间隙感染,扩散途径,向上眶内蜂窝织炎 可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎,治疗要点,脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙,颞下间隙(

7、infratemporal space),颞下间隙位于颞下窝内 界限 上界为蝶骨大翼下方的颞下面 下界为翼外肌下缘 前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通,颞下间隙,颞下间隙,感染来源,相邻间隙感染扩散 上、下颌磨牙区的病灶牙 上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉,临床特点,颞下间隙位置深，感染后外观不明显 张口受限明显 经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺 常为多间隙感染,扩散途径,上 - 颞间隙 下 - 翼颌间隙 前 - 颊间隙 后 - 咽旁间

8、隙 眶下裂- 眶内 卵圆孔、棘孔-颅内,治疗,颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开 伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙 如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流,嚼肌间隙(masseteric space),咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着,嚼肌间隙,感染来源,主要来自下颌智齿冠周炎 下颌磨牙的根尖周炎 磨牙后三角粘膜炎症扩散,临床特点,以咬肌为中心的红肿、压痛明显 张口受限严重 不易扪到波动感，有凹陷性水肿 最常见,咬肌间隙感染,扩散途径,向上 - 颞下间隙 向前

9、- 颊间隙,嚼肌间隙扩散,治 疗,沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm 术中检查有无边缘性骨髓炎 口内从翼下颌皱襞外侧切开,嚼肌间隙脓肿切开引流,翼下颌间隙(pterygomandibular space),翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉,翼下颌间隙,感染来源,主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 可见于下齿槽神经阻滞麻醉后,感染特点,翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌

10、角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛,扩散途径,向上- 颞下间隙 向后- 咽旁间隙,治 疗,口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙,下颌下间隙(submandibular space),下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续,下颌下间隙(submandibular space),感染来源,下颌智齿冠周炎 下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛

11、区域性凹陷性水肿，可触及波动感 穿刺抽出脓液,扩散途径,经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 向下与颈动脉三角相邻 可蔓延成口底多间隙感染,治 疗,口外切开引流，下颌骨下缘2cm,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染 化脓性葡萄球菌、链球菌感染 腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染 Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性,感染来源,下颌牙源性感染 颌下腺或颌下淋巴结炎 口底软组织感染灶和颌骨损伤,临床特点,化脓性：弥散性肿胀，自发

12、性疼痛和压痛 腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状,治 疗,全身抗菌、支持、对症处理 局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境,口底多间隙感染,第4节 口腔颌面部软组织损伤,擦伤 Abrasions,损伤类型,第4节 口腔颌面部软组织损伤,咬伤 Bite Wound,挫伤 Contusions,挫裂伤,切割伤及刺伤 Incised & Punct

13、ure Wound,特点: 创缘不整齐，有异物，疼痛 轻度出血或淡黄色血浆渗出,1. 擦伤 Abrasions,性质: 粗糙物体,皮肤表皮层及浅层真皮层,处理: 清洁创面，去异物，干燥有继发感染者行湿敷,1. 擦伤 Abrasions,2. 挫伤 Contusions,特点: 皮肤淤斑、肿胀、疼痛,性质: 钝器或跌倒至硬质物体,皮下组织（无开放性伤口）,处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能,性质: 较大机械力量的钝器,3. 挫裂伤 Contusions,特点: 创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折,处理: 清创缝合,软组织,3. 挫裂伤 Contusio

14、ns,性质: 尖锐物体或利器,4. 切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound,特点: 边缘整齐、出血、或入口小而伤道深,软组织,处理: 清创缝合,性质: 动物(如狼、狗、熊等)或人,5. 咬伤 Bite Wound,特点: 有齿痕，污染较多，易于感染,处理: 彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用,定义,清创术 Debridement,对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法,方法,1. 冲洗伤口 时间：6-12h 使用液：肥皂水、双氧水、生理盐水,清创术 Debridement,3. 缝合,2. 清理伤口 去异物、修整坏死组

15、织,颊部损伤,各类软组织损伤的处理特点,舌损伤,腭部损伤,其他部位损伤,保持长度，纵形缝合； 分别缝合，以舌为主； 粗针粗线，深缝加褥氏。,各类软组织损伤的处理特点,牙龈或唇肿胀、撕裂 摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动 骨折片移位、咬合错乱 常伴有牙脱位或牙折,二、牙槽骨骨折,症状,Fracture of Alveolar Process,钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折,第6节 颌骨骨折,Fracture of Jaws,一、颌骨解剖的特点,1. 上颌骨 Maxilla,2. 下颌骨 Mandible,上颌骨骨折,三、临床表现,骨折线类型,Le Fort I,Le Fort II,Le Fo

16、rt III,纵形骨折,不规则性骨折,15%27%,骨折块移位 咬合关系错乱 眶及眶周的变化 颅脑损伤,上颌骨骨折,三、临床表现,55%72%,临床分类,复杂性骨折 粉碎性骨折 嵌叠性骨折 洞穿性骨折,按骨折段有无牙存留,青枝骨折 闭合骨折 开放骨折,按骨折的性质,下颌骨骨折,三、临床表现,骨折部位,颏部骨折,颏孔区骨折,下颌角部骨折,髁状突骨折,下颌骨骨折,三、临床表现,Fracture of Mandible,1、骨折段移位,下颌骨骨折,三、临床表现,骨折的部位 外力的大小和方向 骨折线的方向和倾斜度 骨折段上是否有牙 咀嚼肌的牵拉作用,决定因素,Fracture of Mandible,

17、2、咬合错乱 早接触、反合、开合,Fracture of Mandible,下颌骨骨折,三、临床表现,3、骨折断活动异常 下颌骨分段活动,4、下唇麻木,四、颌骨骨折的诊断,华特氏位,病史回顾,临床体格检查,X线摄片,CT扫描,普通CT,头颅后前位,全景片,三维CT,螺旋CT,五、颌骨骨折的治疗,处理时机，兼顾全身情况，尽早处理 伴有软组织伤的处理 骨折线上牙的处理 正确的复位和坚强内固定（RIF) 局部与全身治疗相结合,治疗原则,手法复位 早期未发生纤维性愈合者 牵引复位 - 颌间牵引 - 颅颌牵引 手术切开复位,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的复位方法,单颌固定,牙弓夹板固定法,骨间固定法,克

18、氏钢针固定法,固定加支架或自凝塑料,颌间固定,简单颌间结扎法,小环颌间结扎法,牙弓夹板颌间固定,粘片颌间固定法,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的固定方法,颅颌固定,内固定法,外固定法,牙弓夹板石膏帽固定法,金属丝颅骨悬吊法料,坚强内固定,Rigid Internal Fixation,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的固定方法,骨间固定法,金属托盘固定法,CASE,CASE,CASE,下颌骨骨折,1. 分类 (1977 LINDAHL),髁突头,纵形骨折,粉碎性骨折,髁突颈骨折,髁突下骨折,压缩骨折,六、髁突骨折的治疗,影像学检查,体 检,2. 诊断,六、髁突骨折的治疗,保守治疗,开放手术,切口选择,固定方法,钢丝,克氏钢针,金属小钛板,颌下切口,耳前切口,3. 治疗,六、髁突骨折的治疗,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,第7节 颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic A