医院各科室复审档案盒内容明细

1、医院各科室复审档案盒内容明细1、1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员流动记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员执业证及资格证复印件6）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关 岗位资质证3、培训考核记录档案 1）目录2）医院下发的文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件、试卷、签到、成绩5）业务培训记录及考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、临床讨论

2、记录档案 1）术前讨论记录档案 （1）目录（2）医院下发的文件（3）术前讨论记录本2）疑难危重病讨论记录档案及 住院超过 30 天患者 科室讨论记录 （1）目录（2）医院下发文件（ 3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过 30 天患者上报记录3）死亡讨论记录档案 （1）目录（2）医院下发文件（ 3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（ 5）科室持续改进记录 5、会诊记录档案 1）院外会诊记录档案 医院下发的相关文件（ 1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A 来院会诊登记表B 会诊记录本C 职能部门的监管记录D 科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一

3、时间三个以上专科会诊）（1） 会诊登记本（2） 会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室持续改进记录6、医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工 作计划及工作总结。5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录，检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一二三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、科室各级医师医疗授权档案1）目录2）医院下发的相

4、关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门监管记录10）科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录及管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室持续改进记录11、科研管理记录档案1）

5、目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转换为临床医学应用的案例及效益评价 （ 6）科室人才培养记录（7）科室主要学术和社会兼职记录4）近三年各级科研立项登记表5）近三年获奖科研项目登记表6）近三年发表医学论文登记表7）医务科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12、临床教学管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）临床科室教学计划、培训、要求、考核5）实习生讲座6）教学总结13、药品管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的

6、管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（ 3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（ 5）科室抗菌药物临床应用合理性分析记录A 使用量排名前三位的抗菌药物品种B 每月住院患者抗菌药物使用率C 抗菌药物使用强度D 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E 一类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F 门诊使用抗菌药物处方比例G 每季度抗生素耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进 措施5）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及 使用记录6）毒、麻、

7、精、放、高危药品管理制度及使用记录7）职能部门监管记录8）科室持续改进记录14、单病种质量控制和临床路径管理记录档案1）单病种质量控制管理记录（1）目录 （2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度和工作流程（ 5 ）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（ 7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径的患者知情同意相关制度与程序（6）变异和退出路径原因分析记录（ 7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入

8、组完成率（ 9 ）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门监管记录（ 11）科室持续改进记录15、感染管理记录档案1）目录2）医院下方的文件3）医院院内感染培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围手术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室持续改进记录16、传染病管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）传染病记录本（无漏报）17、”危急值”管理记录档

9、案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室危急值相关知识及处置流程培训记录4）科室常见的危急值，危急值表5）科室危急值登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术与非计划重返住院患者的原因分 析及讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析（ 13 项）（1）低收入阶层患者（ 2）孤寡老人、有子女但家庭不和睦（3）在与医务人员接触中已

10、有不满情绪（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗预期值过高者（6）对交待病情重表示难以理解者（ 7）有发生征兆或已经发生院内感染着（ 8 ）病情复杂，各种信息表明可能发生纠纷者9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品、材料者（12）由于交通事故可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（ 1）事件登记表：名称 损害程度 处理结果 报告人（ 2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见 医院组织的安全分析记录 处理结果 改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记 录档案（ 1）事件登记表：名称 损害程度 处理

11、结果 报告人（ 2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见 医院组织的安全分析记录 处理结果 改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施、流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、会议记录档案1）目录2）中层会记录本3）科会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部