医药卫生]1-诊断学绪论和问诊讲义.ppt

1、山东大学齐鲁医院 内 科 范晓鹏,诊 断 学 绪 论,（一）诊断学的定义 诊断学（diagnostics）是应用医学基本理论、基本知识和基本技能(三基)进行疾病诊 断的一门学科。 它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。 它是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。 它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。,诊断学的概念,诊断学的概念,识别（Identification）： 基本方法、问诊、查体、化验、特检 分析（Analysis)： 医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序,疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程 疾病的特征疾病的发生、发展和

2、消失 过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）,诊断学的概念,临床诊断（clinical diagnosis）的重要性 临床诊断是疾病预防、治疗及指导患者康复的重要依据和基础，没有正确的诊断就没有的正确治疗。 从一个医学生到一个能在临诊时提出初步诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。,一个完整的诊断举例,内容,意义,例1,例2,胆囊结石伴慢性胆囊炎,诊断学的基本内容（图示）,病史采集：,体格检查：,特殊检查 诊 断 实验室检查,（一）病史采集（obtain medical history） 病史采集问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。 问诊十分

3、重要，许多疾病(感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等)详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primary diagnosis）。,（二）症状和体征（symptoms and signs）（1） 症状是患者自身机体生理功能异常的体验和感觉，通过问诊获得，它带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象（impression）可发挥重要作用。,（二）症状和体征（symptoms and signs）（2） 体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。 症状和体征可单独出现或同时存在。 阴性症状与阴性

4、体征在疾病诊断中亦发挥重要的作用.,（三）体格检查（physical examination）(1) 1. 定义: 是医生用自己的感官(眼,耳,鼻,舌,身)和传统的辅助器具（stethoscope, percussionhammer,sphygmomanometer, thermometer ）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。,（三）体格检查（physical examination）(2) 2.基本方法（五诊） 视诊 （inspection） 触诊 （palpation） 叩诊 （percussion） 听诊 （auscultation） 嗅诊 （smell

5、ing）,（三）体格检查（physical examination）（3） 3.基本要求 （1）高尚医德、仪表端庄、举止大方 态度和蔼、耐心细致 （2）系统化、规范化、突出重点 （3）环境合适 （4）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱 四肢、神经反射、生殖器、肛门进行,（四）实验室检查（laboratory examination） 是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。,实验室检查laboratory examination,三大常规：血、尿、粪检查 肝肾功、电解质等生化检查 免疫学检查

6、 分泌物、体液检查 临床病原学检查,（五）辅助检查（assistant examination） 辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。,器械检查instrument examination,心电图检查 X-ray、CT、MRI检查 超声检查 放射性核素检查 其他特殊检查,（六）病历书写 1重要性：是医生诊断治疗根本依据，临床科研资料，也是医生医疗水平的见证，同时是法律文件。 2内容：一般情况、主诉、现病史、过去史、家族史、婚姻生育史、系统回顾、体格检查、初步实验室资料、病历摘要、诊疗计划，初步诊断

7、。,三 诊断学的学习方法与要领（1） （一）学习方法： 1.树立高尚的医德和全心全意为伤病员服务的思想。 2.以爱心和对病人人格的尊重赢得他们的信任与合作。 3.勤奋学习，反复实践，逐步提高,三 诊断学的学习方法与要领（3） （二）诊断学学习的主要任务 1.如何接触病人； 2.如何通过问诊客观了解病情； 3.如何应用“五诊”等物理检查获取病人 的体征； 4.了解临床表现的病理生理基础，以辨明是正常，还是异常（正常与异常的鉴别）；,三 诊断学的学习方法与要领（4） 5.联系异常征象的病理生理基础反复推敲和分析思考，初步鉴别诊断，最后作出可能的诊断。 6.掌握全面系统的体格检查,并结合病史进行分析

8、,以发现诊断线索. 7.对实验诊断学习的重点是掌握实验选择的原则,实验结果的分析及其诊断意义.,三 诊断学的学习方法与要领（5） （三）诊断学学习的重点： 1.掌握问诊的方法与技巧； 2.物理检查的方法与技巧： 3.常用室验室检查的适应症（选择），及其结果的临床意义（解释与鉴别）。 4.临床诊断思维能力的培养。 这些都是临床医生的基本功,是任何高、精、尖的医疗技术所不能取代的.,四 学习诊断学的要求（1） 1.树立优良的医德、救死扶伤的人道主义 2.能独立进行系统而有针对性的问诊， 深刻理解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临床意义；,四学习诊断学的要求（2） 3.能使用规范化的手法进行系统、

9、全面、重点，有序的体格检查； 4.熟悉常用实验检查选择原则及其结果的 临床意义； 5.掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心脏疾病的心电图诊断；,四 学习诊断学的要求（3） 6.熟悉临床超声检查结果的临床意义； 7.能够书写合格的、规范化的病历； 8.能根据病史、体征和必要的实验检查 资料提出初步诊断（primary diagnosis）。,五 建立和完善正确的诊断思维 (一)临床思维的定义:在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程. 临床思维包括两个要素: 1.临床实践:发现问题,分析问题,解决问题 2.科学思维:对具体临床问题比较,推理,判断的过程.,五

10、建立和完善正确的诊断思维 （二）正确的诊断思维的重要性 正确的诊断原于正确的诊断思维 只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有效地挑选出符合客观实际的证据 只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析,综合,推理与判断.,问 诊 Interview,重 要 性,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法,问诊,最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,问诊的重要性

11、超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生,重 要 性,问诊的内容,1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,（一）一般项目 （general data）

12、 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度,问诊的内容,（二）主诉（Chief complaints,CC） 促使病人就医的主要症状及其持续时间 诊断的线索、意向性（指向意义） 简明扼要，自己语言而非术语，时间顺 序、多个症状,问诊的内容,（三）现病史（History of present illness,HPI）,疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素,即疾病的全过程，是病史的主体,问诊的内容,病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名

13、、剂量、疗程 病后一般情况变化,（四）既 往 史,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。,五、系统回顾-1,目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态 避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。,五、系统回顾-2,1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高

14、、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。,五、系统回顾-3,6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。,六、

15、个 人 史,1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,七、婚 姻 史,记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。,八、月经史和生育史,月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期（天） 初潮年

16、龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）,问诊的方法与技巧-1,1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3、避免暗示性提问和逼问。,问诊的方法与技巧-2,4、避免重复提问。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述,举 例,医学的思维和整理加工 患者于1月前始觉右

17、胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少,再作 补充、核实,问诊方法与要求,要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体通过实践掌握问诊技巧方法 理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟记问诊内容！,病史,总 结,问诊的主要