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2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图环人（护士） 加床与病房内的床号共用呼叫器 护理人力资源不足 警示教育不够 操作不带执行单护士思想不够重视 实习护士单独操作 未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位 护士违反操作规程 未严格执行查对制度 用药错误 相关流程不完善 操作流程不熟练 身份识别不完善 机法图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项发生跌倒未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理图3 发生压疮原因分析鱼骨图预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施发生压疮未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位3 / 3文档可自由编辑

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