生命体征的测量与评估

1、生命体征的测量与评估,142,课程内容,概念,正常值,生理变化,测量,143,生命体征 (vital signs),体温 (body temperature) 脉搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure),体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高,脉搏(pulse) 在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse),呼吸 机体在新陈代谢过程中,需

2、要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration,血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压. 收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,疼痛第五项生命体征 （2002年第十届国际疼痛大会）,144,体温的正常值,换算公式： 9/532 (32)5/9,异常体温临床分级,体温过高 低热 37.338.0（99.1100.4） 中等热 38.139.0（100.6102.2） 高热 39.141.0（102.4105.8）

3、超高热 41.0以上（105.8以上）,体温过低 轻度：32.135.0（89.895.0F） 中度：30.032.0（86.089.6F） 重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23.025.0（73.477.0F）,146,脉搏的正常值,指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致,心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓(bradycardia，缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、

4、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,147,呼吸的正常值,频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,异常呼吸,频率异常： 呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分（体温每升高1，呼吸频率增加34次/分） 呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率12次/分 深度异常 深度呼吸 特点：深而规则的大呼吸 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 节律异常 潮式呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 间断呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸

5、气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 形态异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 呼吸困难 常见症状及体征,血压的正常值,收缩压 90139mmHg（1218.5kPa） 舒张压 6089mmHg （811.8kPa） 换算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa,中国高血压分类标准2010版（单位：mmHg）,1410,体温的生理变化,昼夜 周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高,年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变

6、化,性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其他,体温,昼夜,年龄,性别,其它,药物,肌肉活动,昼夜,年龄,1411,脉搏的影响因素,脉搏,年龄,性别,体型,情绪,饮食,活动,药物,1412,呼吸的生理变化,呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪呼吸的生理变化 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,1413,血压的生理变化,血压,年龄,性别,体型,昼夜、睡眠,环境,体位,其它,卧位坐位立位 右上肢高于左上肢（1020m

7、mHg） 下肢血压高于上肢（2040mmHg）,随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,更年期前，女性血压低于男性 更年期后，差别较小,上午610时及下午48时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷” 睡眠不佳，血压升高,高大、肥胖者血压较高,寒冷环境，血压略升高 高温环境，血压略下降,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,1414,体温计的种类,水银体温计(mercury thermometer) 口表、肛表、腋表,电子体温计(electronic thermometer) 采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由

8、数字显示 医院用电子体温计 个人用电子体温计,可弃式体温计 (disposable thermometer) 单次使用 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,1415,体温计的检查,目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视 不能使用：误差0.2、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降,1416,体温测量的方法,【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,1417,体温测量的方法,【注意事项】 直肠或

9、肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,1418,脉搏的测量,脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位：桡动脉,1419,脉搏的测量,【目的】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断,【步骤】 体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适 方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指 压力：适中 计数：30秒2，异常者测1分钟 脉搏短绌：2位护士测量 记录：先记录在记录本，如76

10、次/分，再绘 制在体温单,【注意事项】 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,1420,呼吸的测量,【目的】 判断呼吸有无异常 动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能 协助诊断,【步骤】 体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及 有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟 记录,【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性 危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置

11、于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟,1421,血压的测量,血压计的种类 水银血压计 无液血压计 电子血压计,选取体位 缠妥袖带 测量血压 整理记录,测量血压的方法,上肢测量法,下肢测量法,1423,血压的测量（肱动脉）,体位 手臂位置与与心脏同一水平 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,1424,血压的测量（肱动脉）,注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，不塞在袖带下 注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa) 放气 以水银

12、柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准 记录：收缩压/舒张压,如120/84mmHg; 收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,注意事项：,测量前检查血压计 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计 正确选择测量肢体 排除影响因素： 袖带过窄数值偏大；袖带过宽数值偏小； 袖带过紧数值偏小；袖带过松数值偏大 高于心脏数值偏小；低于心脏数值偏大 仰视数值偏大；俯视数值偏小 P=F/S,1426,中国高

13、血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：,应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压,患者入院.,护理人员接诊后：安排床位、身命体征测量（T、P、R、BP）、血氧监测、意识状态及肌力情况的评估,1428,血氧饱和度(SpO2),血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。而功能性氧饱和度为HbO2浓度与Hb

14、O2+Hb浓度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。因此，监测动脉血氧饱和度(SaO2)可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。,SaO2（实验室正常值95）,意识状态,（1） 清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的 认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问 诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。（2） 嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消

15、失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。（3） 意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。（4） 昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。（5）

16、 浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。 （6） 深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。 （7） 谵妄(delirium) 一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡

17、、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。,肌力,肌力 指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。 肌力检查方法 检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力， 测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况， 一般均将肌力分为以下0-5级，共六个级别： 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

18、 5级 肌力正常,疼痛相关知识,定义： 组织损伤或与潜在的组织损伤相关的， 一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验。 疼 是表达躯体的不适，痛 是表达内心的不愉快,患者说了算 患者说疼就是疼说多疼就是多疼,它是一种情感体验 不仅仅是生理表现 属生理-心理-社会体系,量化疼痛评估方法,视觉模拟法（VAS） 数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 面部表情评估量表法（FRS）,视觉模拟法（VAS）,方法：在10cm的水平线上，左端表示无痛，右端表示极痛。让病人在线上作标记表示疼痛程度及服止痛药后疼痛变化。 方法简单，病人易掌握，可记录疼痛的动态变化。,数字分级法（NRS）,用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最代表其疼痛程度的数字。 0为无痛