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1、精品文档附件1:首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁 性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：门诊 急诊 转入 家属护送：无 有 入院方式：步行 搀扶 抱入 轮椅 平车文化程度：文盲小学 中学 高中中专 大专 本科以上宗教信仰：无有教费用付出：公费医疗 医保保险自费婚姻：未婚已婚 离婚 丧偶家庭：子人女人联系人姓名：电话：与患者关系：生命 体征体温：C脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：cm体重：kg意识 心理 状态清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：平静淡漠 烦躁焦虑 孤独 恐惧忧郁病人的住院态度：积极 消极沟通 能力正常言语含

2、糊沟通障碍失语方言其他：呼吸正常气促呼吸困难 端坐呼吸气切插管吸氧呼吸机辅助其他：咳嗽无有性质：痰：无有性质：循环脉律齐脉不齐脉过速脉过缓心脏起搏器其他：吞咽正常困难恶心呕吐其他：饮食 食欲基本膳食：普食 软食 半流食 流食 治疗饮食：禁食水食欲：正常减低增加其他：食物禁忌：无有 种类：皮肤 完整性正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 皮疹 水肿 其他： 完整 压红 水沟 压疮部位：面积：cm 2破损/外伤部位：面积：cm 2感知 状况视觉：左眼正常模糊 诉视 老花 失明依赖眼镜其他右眼正常模糊 近视 老花 失明依赖眼镜其他听觉：左耳正常听力下降失聪 助听器其他右耳正常听力下降 失聪 助听器其他舒适正

3、常疼痛不适部位性质附件1 （背面）活动 休息活动能力：行动正常他人扶助使用助行器轮椅卧床不能活动：上肢左 右 双下肢：左 右 双自我照顾能力：自理部分依赖完全依赖睡眠情况：正常口小时/天 入睡难 间断入睡 失眠 服镇静剂吸烟 饮酒不吸 吸：每日支；已吸年；已戒烟年；不饮 偶饮 大量：每日亳升 已喝年已戒酒排泄小便：正常尿频尿急尿痛尿潴留尿失禁尿少 留置导尿造口 其他大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他：引流 其他过敏史食物：无有药物：无 有其他：既往史无 有（诊断、年）住院经历：无 有；原因地点：本院 外院手术经历：无 有；原因地点：本院 外院长期用药：无 有；主要用药家族史无高血压心脏病糖尿病肿瘤精神病其他入院护理指导：自我介绍 环境介绍 住院须知/病室规定介绍呼叫器使用床单位使用医生查房时间作息制度订餐制度探视陪伴制度贵重物品保管比次入院原因：资料来源：病人亲属朋友其他执行护士：日期：年 月 日时间：出院小结及护理指导出院日期：年月日时间：出院诊断：出科方式：步行 轮椅 平车手术名称： 饮 食：饮食注意事项 活动与休息：活动与

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