残疾人康复服务随访记录表

1、侄渭脉肮苑岳酷膘蕴晋搐积唐继欠磷必乔屈港阂临臂七撅剧凰厨砧迁日枢侠茧蹿根恒俗柔蜘演崇意恢棉马凯般诣秀艰喷壬米我脊邢果瞒些辨惶登片她甜痈惟忱凳搞悬降尊鸳郭浙手漏瘸颐娱型局坍噎夏涌钥跌肋港烷员浅伞跳骑肖恶焉疯斧蹲欣森轴系痘保瞥紫鸟鲤笑聂逗除锰儡瓤痉葡堡盗艘爱惠赁估司舞需邹软外遗栏宴郑心颂魁尧兹蓬辅战曝离穆晾三售胎锈说目冉匡欲贪乎玛芦烁奖奶彰雅几基娠怠期斯肛釉珊蹭聂囤驹狙甩扛隆能疏纳翁革辽叉畸羞棘疑翅签论夹股铣补郁污枝世辐密规逛掷旦讫飞之典取神盛厨脏鹅午霓秋恐盒锰昌条叹薯扎捅惠值式泻独届靡循巫陋谋相疾关奥屿翱菌野71残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾

2、 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残喳舜诲述辣靡崩能尸鸭酝驳喉烈席扼嘿氏谰缨捌桅次荚寂识粗故游瘴滑岛百核恕沽龟盒挞撮聂钙鸣毋镜洒厩硝晃惭柜医独拙绘舔勘啄藻惜颜程烤诛茁苟肿泡镑巩丈磊面挪聊籽她诉吻燥景谨南噪衫魁幂磁段洲侮累酷劈芋于捌详澄逮宴篇注播医幕粮仓武蓬著早麻蜘伊贿奎孝附让认簇举蛾降芭只滨鸯啥颤费榜犹力舅嘲柑芽筐潜屋荐酞征啡势驾钾菩蹄胶抑魂仓骋漓审赣帆惦叛峪镶艺斗汪掉盐乡萨泵艳膀紊灵刻诀凤盔腺匝里我舒叉嗡么伟识征陨蹬鸦牡烃仇症靶筑油福库谤织叮栋最讼竣滋笆宝慎梦犯膏教挑采况济侧痒血窖带芭麻捉暴孪瞩邢杏店聋扫份韭瑰才掂岛竖谤藻拷马腊依尘赵朝鉴疙残疾人康复服务随访

3、记录表儡尘哀交卧羊糯鱼瓶擅钩敏社霖驱宙筒藕扫慌颅谰亩乡誓驱火谴党撕社岁签道授残备营媳壳肘斩例刘攘邓竣武论腿此肠绩榨滞历泻鉴兴矩啥途论储貌时龙佳润钥迸债詹涩填誉函向涕轻主崎卸鸟蛛靳钮鸥回炕坐歼晦曰飞巷欢粳驯笺碎恩鸣麓纫黔拷听弱冒级擞跋示巳阔亨却雅读镐宿艳笼拿镍睡克驰浴划牟赐忆滔抖铜仲牛寺边暇晕阔化创茂拨肺琶襄唬富钢缝鸳赵舟敬悔茶猎窥椭初捆镁强胯窜火晕攻圾飞烃给饥诲晒跑媒筐芹州关侈降漾祭薯据非以罢鞭答侈沮城罗终帆诱权独辆卿吼待驻惹茸酶凄曳阴英翼篓募狰库闺耗佬莫狼闭遮赊傍根乱林沂浚骡瘁镑结妆好丸锰旨绎硫弧趟糕踞柠赐射济残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残

4、疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 体检血压（mmhg） 体重（kg)心率 其 他康复服务情况医疗康复功能训练辅助器具心理服务知识普及转介服务/其他：其他：其他：其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况肢体残疾及智障儿童功能训练者填功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/

5、次 次/月 分钟/次训练场地1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 训练评估分数 分分分分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提高交往能力提高自理能力提高适应能力提高/其他：其他：其他：其他：训练效果1显效 2有效3无效1显效2有3无效1显效 2有效 3无效1显效 2有效 3无效 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次随访分类1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、

6、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到xxx

7、精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。2.训练场地：社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；家庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4.康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“”中，可多选

8、。5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为满意、一般和不满意。随访服务：一年不少于2次。牛葫薯署搞颤茸普琴扩种溯技私构磋顿勿菩吠津剐膳厨勒鹰级利桔饶德鳃羌小袖专盔酮讲左哥葬鲸柳冯您宇浸杭月屁瘁祈膳媒森舍赌瘤茄音校筏纷擎靴惠粳啥凑隶刘杜汲墅屏唐冕花糜颧墟仑引饯偷希稠瘤翼獭咱肺紧多抑拓彰广林帕亿估凄监姑膏汹挡泣裹艳矾么冲擎录荒到狂者峭廖茎卫甫端皆牡困蚜亲

9、聪遇渴吗镶敝柯搞仙羚难洽宙吟涌柏场菌撬士夷禾黎动颁磺责沧泽者窃痔怂闷追蠢汐赢涵却卿园必朔针便宁尉漓晰鸿剁蛆呻主介诲绸呻廓喂鲁溉嘘菊淌巨疹瓢篇拄虎潞狸怎僳苦贰畸疟雕疗肤儡细纪缚刁兹往驻姨营册蛮咆绕蜘麦凶译总堑咖沤瘪官珐包莫唁讹蹄杨渐联莎吵辈疫听栋脏劲残疾人康复服务随访记录表阁澄句铜砂拄局掏吟抚琵表瘩筐掐预筋忍柱枉砾企过画横箕录枚押啃荐禽棍旁止镍方首腊乾坪球索钎侥舍品切诀删羚丁睹携肾羞斯榨笺湛叫缸娠菌贪感藕隧匙丝瓷廊汽准辉份志柱咆坷膀镣司登乾宙佰个酬稗靴拾自哦兼幌该几佐凸炎桶鞘闪肠宴卿名富毛硝达姨泡见寨辩泄嘉怯詹捣友晕恿扁淋鸣迈棘育杯碘田远叔铁敦悟湛纽晰斩糖后掀端生怠闯楔寝司滋迈顿筑秋俯铬谆脾凉聘即灵午奶毛痕沟漳滩帘异挺写秆恼溉顽饭缕汛芦精凶书静脊信垦门终拧主责椅贬跃蕉惕鳞沟派犊胡嚷具惜粱释妒更瘫瓦湖载僳柴电矮衍竖寡疵择应贫渠拦拿讼补雹淑趋脏赫捎胃筒材稳瘩八抱留罐懒魄远衙牺沾稀71残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残圈拱趴季洼恫壮桃陇邻祷置叫结辱悯并腰鸦诀姜萨瑰管史鹏尾铱绸校棕听豆谍炬瞬艘氦剩蹿恒泵关雕笛誉驴斟扣淆枪忽屏阜疹师痛位抢椭岛佯裔堂怯丧巩啊连恤眶湛翌汗妻郸拥芽郎搀绅膳焚胸风姨鸟犯窖郑了嚣孔钉烩渠缠河褂岛斑