硬膜下血肿清除术

1、一例颅脑损伤的护理查房时间：2017228地点：手术室护办室 参加人员：手术室全体人员 主讲人：洪少进主持人：郑绘 郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好的抢救技术，以及熟练的手术配合技术。下面请主讲人介绍一下主要内容。洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤的相关知识。主要内容：1病史介绍2概述3解剖4分类5病因6临床表现7检查8治疗9洗手护士配合10. 巡回护士配合11. PI0首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者 郑玉花，男，70岁，住院号：17010099.因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。8点左右，患者意识逐渐模糊

2、，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。呼120急诊送入我院检查治疗。病程中，小便失禁。无四肢抽搐，无呕吐，右 侧上下肢活动减少。头颅 CT示左基底节颅内血肿。完善相关检查，积极术前准备，于 2017-2-25下午3点在全麻插管下 行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。二：概述颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。 其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可 合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨 折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、 弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和

3、类型又 可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界 交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。 根据伤情程度又可分为 轻、中、重、特重四型。洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓 之间。它由胚胎早期的菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干和脊 髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张） 的调节，以及随意运动的协调。脑干脑干（brain stem）属于脑的一部

4、分，即脊髓向颅腔内延伸的部分。 脑干位于颅后窝，自枕骨大孔至蝶鞍之间。脑干的功能主要是维持个 体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与 脑干的功能有关。颅骨与脑间有三层膜。由外向内有硬脑膜，蛛网膜与软脑膜，三层膜 合称脑膜。它们具有保护和支持的作用，并通过被膜的血管使脑和脊 髓得到营养。硬脑膜由两层合成，外层兼有颅骨内膜的作用，某些部位两层分开构成硬脑 膜窦，硬脑膜在颅底处与颅骨结合紧密。由硬脑膜形成的结构大脑镰、小脑幕：幕切迹、小脑镰、鞍隔海绵窦的毗邻与交通两侧有横支相连，窦内有颈内动脉、展神经通过，窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经通过。脑蛛网膜薄而透明，缺乏血管和

5、神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内 分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。 由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。脑的静脉1不与动脉伴行，壁薄无瓣膜2大脑静脉分内、外两组，两组之间有吻合3经硬脑膜窦汇入颈内静脉陈佳：我来给大家介绍一下分类：四；分类1. 根据血肿的来源和部位分为 硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。 硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是常见的颅内血肿。 颅内血肿：出血积聚在脑实质内。有浅部和深部血肿两种类型。2根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为 急性型：3天内

6、出现症状。 亚急性型：3天3周出现症状。 慢性型：3周以上才出现症状。五病因：颅内血肿浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷骨折或严重 的脑挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。 深部血肿多见于老年人，由脑受力变形或剪力作用使深部血管撕裂导 致，血肿位于白质深处，脑表面可无明显挫伤。颅内血肿的定义颅内血肿是脑损伤中最严重最常见的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅脑的一定部位而且达到相当的体 积后，造成颅内压增高，是脑组织受压后而引起相应的临床症状，称 为颅内血肿。发生率均为闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。六：临床表现1意识障碍：血肿本身引起的意

7、识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时 至12天内发生。2瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激， 患侧瞳 孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋 即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。3锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性 加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。4. 生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞 区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝， 然后合并枕骨大孔疝，故严重的 呼吸循环障碍常在经过一段时间的

8、意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。七：检查1. X平片检查 X平片检查包括正位、侧位和创伤部位的线位平片， 有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物的诊断，但遇有伤情重 笃病人不可强求。颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。2. CT检查CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理， 还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干 内或体积较小病变尚有一定困难。颅内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不 规则高密度或混杂密度血肿影。3. MRI检查 对于等密

9、度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出 血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿， MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。诊断应从以下几个方面判断伤情：意识状态、生命体征、眼部征象、运动 障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏合并损伤。另外要考虑影响判 断的因素如酒后受伤、服用镇静药物、强力脱水后、休克等。颅脑损 伤早期诊断除了根据病人的致伤机制好临床征象之外，还要选择快速 准确的检查方法，首选CT扫描。八：治疗1非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、 呼吸道处理、脑血管痉

10、挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱 平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。2. 手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命， 恢复神经系统重要功能，降低 死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、 闭合性颅脑损 伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的并发症或后遗症。 主要手术方式 有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅 骨缺损修补术。九洗手护士配合：物品准备：一次性颅脑手术包、台布、盆、脑外科包、脑外科贴膜、头皮拉钩、 手套、线束、刀片、电刀、双极电凝、电钻和动力系统、头皮夹、脑 棉、明胶海绵、冲洗球、注射器、引流管、引流袋。1、洗手护士提前15分钟洗手上台整

11、理器械台，协助消毒铺巾。2、弧形切开皮肤、皮下及帽状腱膜层，用双极电凝止血，上头皮 夹。用单级电凝切开肌肉。游离皮瓣止血，头皮拉钩拉开皮瓣, 皮肤腱膜内面用双极电凝止血，用纱布垫于基底部外面，递湿 的纱布覆盖其内面。切开及剥离暴露骨板。3、以开颅钻钻孔，骨蜡止血。用线据或电动铣刀据开骨瓣。骨瓣取下后，以生理盐水浸泡。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、 脑棉片或双极电凝脑膜止血。用无菌生理盐水彻底冲净手术野。4、手术医师用生理盐水洗净双手，递双极电凝或明胶海绵或脑棉 片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、11号刀片在脑膜上切一小 切口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用户号线小圆针悬吊硬 膜。5、 清除血肿

12、，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿游 离下来，也可用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血 或丝线贯穿结扎。递明胶海绵或止血纱布填塞止血，脑膜表面 的小血管渗血，递双极电凝止血。6、缝合硬脑膜。核对缝针和脑棉，递 1号线小圆针缝合硬脑膜， 根据需要使用脑膜补片。置引流管于硬膜下或硬膜外。7、逐层缝合帽状腱膜、皮下、皮肤。8 包扎伤口。9、覆盖敷料，头套包扎。十巡回护士配合：1、病人入室后迅速建立二条静脉通道。2、保持呼吸道通畅，接好吸引器。3准备手术所需物品，电刀、吸引器、脑外头架、显微镜等。4术中调节好电刀、双极电凝的功率，调节好灯光、以及显微镜的位 置。5、手术前及关颅前、关颅

13、后与器械护士共同清点手术台上的物品，准确无误地记录。6、注意保暖、观察病情变化，保持输液、输血通畅，观察尿量变化。7、注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。8正确的填写，并做好各项登记。十-一：PIO:P1 有受伤的危险与病人意识障碍有关11. 接到患者，和医生共同推患者至手术间，途中注意保护患者安全。12. 患者入室后，同医生和麻醉师共同将患者搬运至手术床上，预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高。13. 和医生共同协助麻醉师给患者上麻醉，防止病人因意识障碍躁动 而坠床。14. 妥善固定患者和引流管。01病人无受伤P2 .体液不足与颅脑损伤有关11. 迅速建立23条静脉输液通道，根据医嘱给

14、予病人输液、输血或者 应用血管活性药物等。12. 根据血压安排输液种类和调整输液、输血等速度，以尽快回复有效 循环血量并维持循环的稳定。13严密监测病人生命体征，如有异常及时汇报医生。I4.准确记录病人出入量。02病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。P3.有皮肤完整性受损的危险与术中使用电刀电凝有关11. 检查患者有无携带金属之类的物品（腰带、手表等），如有携带， 及时取下交给患者家属。12. 检查高频电刀，电凝的功能是否正常，将负极板紧贴在患者的肌肉 丰富的部位（如大腿外侧、臀部），接触面积不得少于70%。13. 妥善固定好患者四肢，裸露部位用包布裹好，患者的体表部位应与 金属完全隔开。14. 术前调好电切、电凝的功率，手术中的高频电刀会产生火花、弧光。 易燃易爆的气体液体或者消毒剂等应该远离咼频电刀。O3病人皮肤完整无受伤P4.有感染的危险 与术中无菌技术操作有关。I1.接到通知后积极术前准备，开启手术间空调系统，并将温度调至 22C左右，湿度控制在40%60%。手术中尽量减少开关门次数，维持手术间内正压。2术前评估病人有无其他感染并发症。13严格执行无菌技术操作原则，提前 20分钟洗手上台整理无菌台14.术中遵医嘱应用抗生素之类的药物。04.病人无感染P5:高