示范卫生院创建资料

1、一、新技术新业务管理1、XX镇卫生院新技术新业务管理制度2、xx镇卫生院开展新技术新业务情况二、核心制度1、核心制度；2、核心制度执行情况登记、记录资料xx镇卫生院会诊记录表xx镇卫生院危重患者抢救情况记录表xx镇卫生院术前讨论记录表xx镇卫生院死亡病例讨论记录表xx镇卫生院交接班记录表xx镇卫生院临床用血审核记录表三、医疗质量考评1、卫生xx镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩措施;2、xx镇卫生院医疗质量月考评记录；3、xx镇卫生院绩效考核办法四、转诊制度1、xx镇卫生院转诊制度，2、xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况卫XX镇生院疑难、复杂病例转诊病人统计 卫XX镇生院疑难、复杂病

2、例转诊登记表五、巡回医疗1、XX镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结2、卫xx镇生院辖区巡回医疗工作统计六、护理质量管理1、XX镇卫生院护理质量管理负责制2、xx镇、xx镇卫生院护理质量管理体系文件3、xx镇卫生院护理质量控制指标和改进措施七、护理质量考核1、XX镇卫生院基础护理质量考核标准2、xx镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结果等资料；3、基础护理合格率 90 %。八、护理操作规程1、各科应备有相关疾病护理常规和技术操作规程等资料2、“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程等日常工作记录九、护理程序掌握度十、基础护理措施十一、根据患者病情实施护理十二、药品管理制度十三、药品米购

3、1、按照药品采购有关规定进行采购。2、供货单位经营证照复印件；3、药品采购、配送清单与发票；十四、基本药品配备使用1、基本药品目录的药品配备使用情况。2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况。十五、处方划价准确率十六、药品不良反应监测1、药品不良反应监测、登记、报告制度；2、药品不良反应监测、登记、报告记录资料。十七、临床检验质量保证体系1、检验科实验室管理制度；2、实验室临床检验质量保证体系。十八、实验室布局与流程附：检验科实验室布局平面示意图；十九、临床检验项目附：xx镇卫生院检验科临床检验项目一覧表；二十、检验报告效率附：xx镇卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表二一、检

4、验报告质量附：xx镇卫生院检验报告审核制度自查情况记录表二十二、临床检验质量控制1、检验科已开展临床检验项目及室内质控图2、市级临床检验中心临床检验室间质量评价成绩反馈表。3、xx镇卫生院检验科市级临床检验中心组织的室间质量评价活动成绩 二十三、普通放射项目服务附：XX镇卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览表 二十四、医学影像资料质量1、医学影像资料质量要求：附：XX镇卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表2、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录二十五、医学影像检测报告附：xx镇卫生院放射科报告单季度自查记录表二十六、心电图、超声项目服务1、xx镇卫生院心电图检查服务项目一览表2、xx镇

5、卫生院超声波检查服务项目一览表二十七、心电图、超声波报告附：xx镇卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表 二十八、病案质量控制1、病历书写基本规范（试行和医疗机构病历管理规定文件2、xx镇卫生院病案质量控制考核办法（含持续改进措施） 二十九、病历书写培训1、xx镇卫生院病历书写基本规范培训计划2、xx镇卫生院病历书写基本规范培训记录二十九、病历书写培训1、xx镇卫生院病历书写基本规范培训计划2、xx镇卫生院病历书写基本规范培训记录XX镇卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表主讲人备课资料、课件纸质复印件病历书写基本规范培训班现场照片三十、病历质量1、XX镇卫生院病历质量季度自查记录表2

6、、xx镇卫生院处方质量季度自查记录表三一、院感控制方案制度1、xx镇卫生院控制院内感染方案2、xx镇卫生院控制院内感染教育制度3、xx镇卫生院合理使用抗生素管理方案三十二、医务人员院感知识掌握度三十三、手术室、产房分区1、xx镇卫生院手术室室内布局平面图2、xx镇卫生院产房室内布局平面图三十四、注射室布局附：xx镇卫生院注射室室内布局平面图三十五、一次性医疗用品管理1、xx镇卫生院一次性医疗用品管理登记表2、xx镇卫生院医疗废弃物处理记录表三十六、消毒供应室附：xx镇卫生院消毒供应室室内布局平面图三十七、下收下送三十八、医疗质量安全隐患检查、整改及记录1、XX镇卫生院医疗质量安全隐患检查记录表

7、2、xx镇卫生院医疗纠纷及医疗事故登记表三十九、医务人员质量安全意识1、各科室医疗技术诊疗常规和操作规程2、对职工进行质量安全教育和培训，培训率 95% xx镇卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表 xx镇卫生院医疗质量安全教育培训记录表主讲人备课资料、课件纸质复印件医疗质量安全教育培训班现场照片3、xx镇卫生院医务人员”三基三严”考核登记表四十、危险化学药品管理附：xx镇卫生院危险化学药品管理清单四十一、医疗设备配置情况1、xx镇卫生院与省医疗设备配置标准对比表2、xx镇卫生院主要医疗仪器设备配置一览表四十二、医疗设备管理1、医疗设备专人管理，定期维护保养，保持完好状态xx镇卫生院医疗仪器

8、设备维护保养记录xx镇卫生院医疗仪器设备故障处理申请记录2、建立完善医疗设备档案基本医疗服务项目创建落实文件资料一、新技术新业务管理1、XX镇卫生院新技术新业务管理制度（祥见XX镇卫生院管理制度手册）2、xx镇卫生院新技术新业务开展情况XX镇卫生院新技术新业务开展情况登记表科室项目名称安全性有效性引进 时间临床效果备注经批准经临床实践填表人:填表时间：201 _年月日二、核心制度1、首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床 用血审核制度等核心制度；（祥见：XX镇卫生院管理制度手册）2、核心制度执行情况登

9、记、记录资料（祥见附后：xx镇卫生院核心制度执行情况登记记录表格）表2:XX镇卫生院会诊记录表表3:XX镇卫生院危重患者抢救情况记录表XX镇卫生院术前讨论记录表表5:XX镇卫生院死亡病例讨论记录表表6:XX镇卫生院交接班记录表表7:XX镇卫生院临床用血审核记录表三、医疗质量考评1、XX镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩 措施；2、xx镇卫生院医疗质量月考评记录；3、考核结果与职工分配相挂钩附:XX镇卫生院绩效考核办法XX镇卫生院绩效考核办法为进一步推动医院高效运转，在始终坚持质量第一、优先病人、降低成本的前提下，充分发挥全体人员的工作潜能，完成上级卫生主管部门下达的医疗管理指标、经济

10、管理指标和综合管理指标，体现 以人为本”构建和谐社 会，按劳分配、兼顾公平的原则，根据有关规定，结合我院实际特制定本办法一、实施绩效工资的指导思想在坚持社会效益第一，用比较合理的费用，提供优质高效的服务；在不 增加病人经济负担的同时，增加业务收入，满足广大人民群众的基本医 疗卫 生需求；实现效率优先、多劳多得、合理拉开档次，兼顾国家、医院、职 工三 者利益关系。二、绩效工资分配方法（一）：采用00分制，由四项业绩指标构成。1：质量管理指标40分）：主要包括月务质量，医疗制度管理，医疗安全、 病案管理质量、护理质量、医院感染质 量及新技术新项目开展。2：经济管理指标40分）：主要包括医院收入、成

11、本控制、医药 及人均医 疗费用。3:综合管理指标10分）：主要包括管理效率、缺陷考核和社会评价等。4:工作量管理指标10分）：主要包括门诊工作量、住院工作量.（二）：施行院科级管理。1: 院寸科室绩效工资管理，采用三定两考核” 三定”即:定科室人员 编制，定科室效益指标，定科室消耗指标，两考核”卩:目标管理考核和百分 制指标考核。2：科室寸职工绩效工资管理，采用一定一挂三考核” 一定”即:定基 数（科室人均4060%）;一挂”即:将职工完成工作量总值与绩效挂钩；三考 核”即:考核职工合理的劳务收入，考核职工完成的工作数量和 质量（工作小时、 门诊人次、收治住院病人数、病人住院床位日、检查 及治

12、疗等工作量），考核 职工社会公德和职业道德素质。三、绩效工资考核的内容（一）:质量管理考核（40分）：详（细内容见医院医疗、护理质量控制方案及 实施细则）1;全面完成本科室职责范围内的工作任务，认真执行三级查房制度。2：出入院诊断符合率 95%手术前后诊断符合率 95%3：无菌手术切口甲级愈合率97%4:健全传染病病登记报告制度，法定传染病报告率100%。5:成分输血比例 85%6：全年无医疗事故，减少差错发生。7：门诊记录清晰完备，甲级病历90%无丙级病历，护理文件书写合格 95%8： 基护理合格率90%护理技术操作合格率100%。9:强化服务质量监管，病人满意率90%10：急救物品完好率1

13、00%,设备完好率100%，并有专人按要求维护保 养。11：瞄准本地区医疗市场，每年至少开展新技术新项目一项，初始有计划，事后有总结。12：科内业务学习年不得少于12次，做到时间、内容、人员三落实，并认 真做好记录；全员参加医学继续教养，学分达标率100%。（二）经济管理考核（40分）详细内容见医院奖励性工资发放方案及实施细则）1：严格执行医疗服务收费标准和药品价格政策，杜绝不合理收费。2:做到合理记费，合理检查，合理治疗，以获得较好的经济效益。3:完善价格公示查询制、一日清单制。4:不定期对单病种费用、单病种平均住院日向患者或家属 进行公示。5：充分利用医疗资源，控制医疗成本，合理使用医疗器

14、材，降低医疗费 用。6： 倡I勤俭节约、增收节 支活动，减少除医疗以外不必要的开支。7:做到一切财务收支活动归财务部门统一管理，杜绝多收、漏收、错收 费。（三）：工作量考核0分）（按照医务科相关指标要求进行考核）1：床位使用率90%2：收治病人数，门诊就诊人次，包括普通门诊、专家专科门诊次数均不 得低于上年度同期水平。3:住院病人数，外科手术量，均不得低于上年度同期水平。4:病人平均住院日，均不得高于上年度同期水平。5：治愈好转率96%急危重症病人抢救成功率80%（医务科备案率100%）。6:各种统计报要做到及时准确，晚报或质量下降，按目标管理考核细则 执行。（四）综合管理指标10分）详细内容

15、见医院医德医风考评方案及医院的相关文件要求）1:按要求组织政治、普法学习，做到三落实”有记录 2:医德医风教育有计划、有记录、年终 有总结。3：廉吉行医，不接收患者及家属的钱物和宴请，不收受他人红包，不私 自介绍病人院外检查、治疗，一经发现一票否决，并按职工管理条例有关规 定执行。4：挂牌上岗、衣帽整洁、仪表端庄、礼貌用语、有问 必答，不闹无原则纠 分，各病区每月召开工休座 谈会一次。5：门诊窗口单位要做到按章办事、主动热情，指导服药方法和注意事项。6:爱护院内绿化，道路无垃圾、污物、纸屑、果皮；大厅、走廊地面干净 痰盂定期清洗；洗手间、厕所无污垢；各种车辆按指定地点停放。7：病房要保持肃静，

16、常年整洁，定期更换床单、被套，库房物品放置有序。8：严格交接班、请销假制度，严禁脱岗、串岗，二线班人员接通知后15 分钟到岗，9：毒、麻药品，易燃易爆及其它危险品有专人保管。10：力强综合治理，杜绝 六害”行为发生，搞好计划生育，无重大刑事案 件、无火灾和治安事故。四:绩效工资考核方法（一）:成立由行政主管领导牵头，党、政、工及各职 能部门负责同志参加 的绩效工资考核小组，全面负责医院绩效工资的计测、评价、考核与修定。（二）对四项考核指标中已分解量化的各款，绩效工资考核小组根据具 体情况，每款从总量100分中扣除0.1 4分。（三）：凡属一票否决的各款，即:将 100分全部扣除。（四）对未进行

17、量化的各款，绩效工资考核小组将根据目标管理考核细 则相对应条款予以扣减。（五）：科室开展的新术新项目，可参照院有关规定予以重奖，在考核 终结得分的基础上另行加分。（六）获得患者书面表扬、感谢的集体或个人，在考核终结得分的基础 上另行加分。五、本暂行办法若与上级有关规定相抵触，按上级有关规定执行。6、本办法自即日起实施。XX镇卫生院2012年元月12日四、转诊制度1、XX镇卫生院转诊制度，（祥见XX镇卫生院管理制度手册）XX镇卫生院转诊制度转诊包括转院和转科两种情况。一、转科制度1凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医 师与转入科医师联系同意后，方可转科。确认患者主要疾病属于

18、转入科诊 治范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人和家属，并对转入科 基本情况及治疗组相关情况做简要介绍。3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，病区护士要停止 一切治疗，结清账目并与住院处和转入科病房联系妥当后，由住院医生和 护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入 科管床医师或值班医师做好交接工作。4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病 人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。5、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须 转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治

19、疗意见交待清楚。转 出科主治医师须进行必要的随访。6、感染科病员转他科时，应尽量在病员传染期过后，方可转出。其他 科发现病员有传染病需立即隔离诊治，并请感染科会诊确定后转感染科。二、转院制度1因限于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科内讨论、 科主任同意并填写转院申请单报送医务科审批后可签发转院证明，必 要时报请业务院长批准。2、决定转院后，转出科主治医师应做好与患者或家属谈话，并告知相 关注意事项。3、转出科住院医师要在患者转出前写好“出院小结”交于患者，以便 随同带入转入医院。4、转院患者应先办妥出院手续后，方可转出。5、患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待

20、病情稳定或危险期过后再行转院。若病员家属要求转院，医师应明确告知 患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再 行转院。2、xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况表8 xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计（2011年度）来本院就诊的 疑难、复杂病例人数其中：备注己转诊人数转诊率1089689%xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计（2012年度）来本院就诊的 疑难、复杂病例人数其中：备注己转诊人数转诊率%表9：xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊登记表序号患者姓名性别年龄住址就诊 科别临床诊断转诊 时间转诊医院首诊 医生1234567891011121314151617181920

21、2122232425填表人：填表时间：201 年 月 日五、巡回医疗1、XX镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结医务人员巡回义诊工作总结2009年，为了贯彻落实医药卫生体制改革精神，切实解决老百姓看病难 看病贵”的问题，根据院委会、医疗组 的安排，我院组织全院医务人员进村庄、入社区，进 行了巡回义诊。院委会一班人根据 辖区居民的疾病谱，确立了巡回义诊的主题髙 血压 高血脂 糖尿病 心脑血管病大型巡回义诊”于9月份开始， 分批组织医务人员赴柳李村、桂花台村、星红村、共和村、石垸村、采桑 村、王家渡村、永长河村、堤湾村、娄沈台村进行了巡回义诊。共接诊 和接受咨询400余人，发放健康知识宣传资料800

22、余份，免费发放药品价 值3000元，深受群众好评。卫生院2012.2、XX镇卫生院辖区巡回医疗工作统计表10:XX镇卫生院辖区巡回医疗工作统计表时间医疗队 领队医疗队 人数巡回村组就诊 人数收治本院 住院人数2009年9月8日-12月18日周怀林 王东勇 雷骏 邵晓辉20柳李村、桂花台村、星红村、 共和村、石垸村、米桑村、王 家渡村、永长河村、堤湾村、 娄沈台村进行了巡回义诊。40052010 年 1日-5月月131日王东勇12熊庙村6822011 年月日-月日2012 年月日-月日六、护理质量管理1、XX镇卫生院护理质量管理负责制2、xx镇卫生院护理质量管理体系文件3、xx镇卫生院护理质量控

23、制指标和改进措施七、护理质量考核1、xx镇卫生院基础护理质量考核标准2、xx镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结 果等资料;3、基础护理合格率90 %。八、护理操作规程1、各科应备有相关疾病护理常规和技术操作规程等资料（祥见XX镇卫生院管理制度手册）2、 三查七对”交接班等核心制度及技术 操作规程等日常工作记录九、护理程序掌握度1、各科护理人员均应熟悉护理常规和抢救程序2、熟练掌握常用护理技术实施护理工作，以备接受现场考核。十、基础护理措施各科护理人员均应熟练掌握指标中二大项基础护理措施，并逐一落实到位。十一、根据患者病情实施护理各科护理人员日常工作中均应养成密切观察患者病情变化，正确实

24、 施各项护理措施的工作态度和习惯。十二、药品管理制度药房工作人员应熟悉药品管理法、麻醉和精神药品管理条例、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办 法试行）等相关文件政策。（祥见XX镇卫生院管理制度手册）十三、药品米购1、按照药品采购有关规定进行采购。表11:XX镇卫生院药品采购管理情况组织单位米购形式供货单位统一 招标自行 采购单位名称证照 是否齐全卫生院卫生局注：1、采购形式填写以“V”符号表示；2、证照是否齐全以“是”或“否”表示；若填“是”，应将供货单位“三证”复印件附后。2、供货单位经营证照复印件； 3、药品采购、配送清单与发票；附:xx镇卫生院财务室应准备药品

25、采购、配送清单与发票备查十四、基本药品配备使用1、基本药品目录的药品配备使用情况表12：xx镇卫生院药品配备使用自查记录表年度基本药 品目录 使用品种非基本 药品目录使用品种中草药 饮片 使用品种药品质量自查情况（品种）自查时间假冒 药品伪劣药 品过期药品2010 年1953553922010年3月28日无无无2011 年2012 年2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况表13：xx镇卫生院药品零差价销售实施情况基本药物制度未实施药品 零差价销售已实施药品零差价销售（元）试点单位非试点单位实施时间半年销售 药品价值惠及农民 药品负坦政府补贴已到位 资金（万元）十五、处方划价准确率 处

26、方日常自查记录：每季度自查处方100张，处方划价准确率 99%。表14:xx镇卫生院门诊处方划价季度自查情况记录表自查时间抽查西药处方（张）抽查中药处方（张）抽查治疗处置处方（张）抽查人签名年度月一日处方数划价 准确数准确率 （%）处方数划价 准确数准确率 （%）处方数划价 准确数准确率 （%）2010-801010-801010-801010-801010合计32040402011-801010-801010-801010-801010合计32040402012-801010-801010-801010-801010合计3204040十六、药品不良反应监测1、药品不良反应监测、登记、报告制度

27、；（祥见XX镇卫生院管理制度手册）2、药品不良反应监测、登记、报 告记录资料表15：xx镇卫生院药品不良反应监测、登记、报告记录表患者姓名性别年龄家庭住址使用药品剂型规格批号药品不良反应原由与症状：当事医护人员签名：年月日救治过程与结果：救治医护人员签名：年月日事件处理与整改意见：医疗股负责人：年月日院长签名：年月日报告人： 报告时间：年月日十七、临床检验质量保证体系1、检验科实验室管理制度；（祥见XX镇卫生院管理制度手册）2、实验室临床检验质量保证体系十八、实验室布局与流程 检验科实验室布局平面示意图；（实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污 染区划分明确, 具备良好工作环境，并

28、符合院内感染控制和生物安全要求。）十九、临床检验项目1、xx镇卫生院检验科临床检验项目一览表；（中心卫生院临床检验项目120项，并提供24小时急诊检验服务）表16:xx镇卫生院检验科已开展临床检验项目一览表专业检验项目正常值专业检验项目正常值临床 检验 学临床 生物 化学XX镇卫生院检验科已开展临床检验项目一览表（续）专业检验项目正常值专业检验项目正常值临床 免疫 学临床 微生 物学二十、检验报告效率检验报告结果回报及时、准确自查情况表17：xx镇卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表自查时间抽查急诊报告单（张）抽查平诊报告单（张）抽查人签名年度月一日抽查数 30分钟数及时率（%）临检生

29、 化张数V 24小时张数及时率（%）抽查免 疫张数V 48小 时张数及时率（%）2010-102010-102010-102010-102010合计4080402011-102010-102010-102010-102010合计408040-1020101020102010-102010-102010合计408040注：每季度随机抽查10张急诊报告单、30张平诊报告单（每月抽10张、三个月 30 张）。二一、检验报告质量各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考 范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。表18：XX镇卫生院检验报告审核制度自查情况记录表自查时间抽查检验

30、 报告单数（张）异常结果标识落实审核制度落实抽查人签名年度月一日无标识 张数落实率（%）有审核人 签字张数落实率（%）2010-30-30-30-30合计1202011-30-30-30-30合计12030302012-30-30合计120注：每季度随机抽查30张报告单（每月抽10张、三个月30张）。二十二、临床检验质量控制1、检验科已开展临床检验项目及室内质控图附:检验科绘制室内质控图2、市级临床检验中心临床检验室间质量评价成绩反馈表。附：室间质量评价成绩反馈表3、覧卫生院检验科市级临床检验中心组织的室间质量评价活动成绩表19：xx镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表成绩反馈时间临检

31、项目生化项目免疫项目备注优良及格不及格优良及格不及格优良及格不及格成绩反馈时间临检项目生化项目免疫项目备注优良及格不及格优良及格不及格优良及格不及格xx 镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表29（2010年度）XX镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表成绩反馈时间临检项目生化项目免疫项目备注优良及格不及格优良及格不及格优良及格不及格序 号医学影像 普通放射服务项目操作规范123456789附 5.23.1 医学影像普通放射服 务项目操作规范，能提供24 小时急诊服务。将放射科已开展医学影像普通放射服务项 目逐一列表 备查。表 20：xx 镇卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览

32、表（2012年度）二十三、普通放射项目服务1011121314151617181920二十四、医学影像资料质量1、医学影像资料质量要求：普通X片甲片率90%, 废片率5%,临床阳性率70%表21:xx镇卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表自查时间普通X片 总数甲片率废片率临床阳性率填表人签字年度月一日甲片数%废片数%阳性数%2010-15-15-15-15合计602011-15-15-15-15合计602012-15-15-15-15合计60注：每季度随机抽查15张普通X片及报告单（每月抽5张、三个月15张）2、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录（记录表附下页）表22:XX镇卫生院放射科

33、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录表患者姓名性别年龄拟患疾病X片编号拍片时间年 月日上、下午拍片部位辅助诊断X片质量主要问题及失控原因：当事人员签名：年 月日失控处理与改进措施：当事人员签名：年 月 日医务科意见：医疗股负责人：年 月日院长签名：年 月 日报告人：报告时间：年 月 日二十五、医学影像检测报告报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间w 3分钟，一般平诊报告时间W4小时。表23:xx镇卫生院放射科报告单季度自查记录表自查时间抽查急诊报告单（张）抽查平诊报告单（张）平诊、急诊报告单（张）抽查人签名年度月一日抽查数 30分钟数及时率 （%）抽查数V 4小 时张数及时率 （%）

34、抽查 总数有审核 签字数审核率 （%）2010-53035-53035-53035-53035合计201201402011-53035-53035-53035-53035合计201201402010-53035-53035-53035-53035合计20120140注：每季度随机抽查5张急诊报告单、30张平诊报告单（每月抽10张、三个月30张）二十六、心电图、超声项目服务心电图、超声波等服务项 目操作规范，能提供24小时急诊服务表24:XX镇卫生院心电图检杳服务项目一览表序号心电图服务项目操作规范1常规心电图1、将心电图机放置在平稳处，在心电图机记录时，要停止使用附近有干扰作用2长程心电图的仪

35、器和设备。32、一般情况下要求受检杳者平卧休息5分钟后接受心电图记录，取仰卧位，四肢4放松，平稳呼吸，记录过程中不能移动四肢及躯体。53、在人体放置电极处涂抹“清水”。64、按常规心电图连接方式女放电极，连接导联。75、描记结束后，关闭电源开关。86、全部心电图记录完毕后，要进行心电图的测量、分析，写出书面报告。910表25:XX镇卫生院超声波检杳服务项目一览表序号超声波服务项目操作规范肝、胆、脾、胰一、检查前病人准备泌尿系统1、肝胆胰及腹膜后检查：空腹，必要时饮水400-500ml充盈用为声窗妇产科2、胃的检查：饮水或服胃造影剂，显示胃粘膜及胃腔。心血管3、妇科与泌尿系检查：充盈膀胱，经阴道

36、超声检查不必充盈膀胱。浅表器官二、仪器准备与调节阴超1、探头频率选择：原则是在保证超声穿透力的前提下尽量选用频率较高的探头，以提高图象分辨力。通常成人腹部与心脏3-3.5MHZ浅表器官与外周血管5-10MNZ或更高。婴幼儿心脏及腹部5.0MHZ颅脑及肥胖者2-2.5MHZ.2、扫描方式选择：心脏：扇形；妇产科：凸阵；腹部：凸阵或线阵；浅表器官：线阵。3、显示器对比度与亮度调节：设置好后，一般不调节。4、增益调节：包括总增益和时间增益控制（TGC），原则是在图像清晰，亮度均匀的前提下尽量调低。5、其他调节：深度、聚焦、动态范围、扫描线密度、声输出、帧频。三、患者体位：随需要而定，常用有仰卧位、侧

37、卧位、坐位或半卧位。四、扫查原则与方法：扫查原则：选择适当声窗，全面、连续、顺序扫查，并配合体位与呼 吸。扫查方法：1连续滑行扫查；2、立体扇形扫查；3、十字交叉扫查；4、加压扫查；5、对比扫查；二十七、心电图、超声波报告报告及时、准确、规范，有审核制度表26:xx镇卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表自查时间心电图检查报告单（张）超声波检查报告单（张）抽查人签名年度月一日抽查数报告及 时张数有审核 签字数合格率 （%）抽查数报告及 时张数有审核 签字数合格率 （%）-3030-30302010-3030-3030合计1201202011-3030-3030-3030-3030合计12

38、01202010-3030-3030-3030-3030合计120120注：每季度随机抽查心电图、超声波各30张检查报告单（每月各抽10张、三个月30 张）。二十八、病案质量控制1、病历书写基本规范 试行）和医疗机构病历管理规定文件病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

39、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习

40、医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记 录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者 近亲属，由患者近亲属签署知情

41、同意书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同第十一条 册封面）、 第十二条第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳

42、性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重 点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院

43、记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影 像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助 检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成，24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的