临床科室质量考核标准及指标考评办法

1、蒲县中医医院临床科室质量考核标准及指标、考评办法（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）值 分 目 项33 标 目 作 丁 理 管、一mi 一 三S 讣管 讣与3人 组责 小负 量为3O4，题实 医站问落 昏一安：K i自:疗W， 皿医忆见 0、对意 亠了量、和 r质录施 A:!作记措 工疗自有结及 无2? J 一 騎 分a 3 p 整 扣兴 及作记 ， 上j， 录杳分 记 自2 查。展扣 自果开录。 查结未记分医疗规章制度科室核心制度7制、m、制制术沙物制 讪氐！例巫皿查技m药帐 诫制tr制W核新昭菌训 讪理B救啟全、说抗働 奶护&抢协安度r、灿 兰级、#者n 术制、rfir 三分

2、度患死手理度制临 、制重、管制理、 匪匪班危匪匪级入管匪 制制接急制制分准疗制 责诊交、论对术目病理 负会和虧讨查F项、管 诊、班制前、新度级 首度值论术度度和制分度不 必率 扣 知度 。K 制员分 无分成3 ，3室扣 度扣科3, 制善问6 查完提 ” 农 制推病他 ， 责由诸到前。 负理倔者室责 师何女患科负 医任，绍一逊面 诊以者介接全 首得患应诊者 “木治，a患 实师诊患未对 落医绝疾在要兰吕、见危 关发规澈 ST科心驚1A 冊纠每！|学按，未 & W ，按多木诊浜现 W拒象只及师会 发 m师现22涉医行处制者1重的规现定扣会诊 制度5会奶 甬j坟 曲曰川伽01吸。 诊据录 会根记 急诊

3、关诉次测 投一境 据人側 根 或位场见2人 现意扣病值班 及交 班制 度5值班人员坚守岗位，不得擅离职 守，努力完成班内所有工作，并 做好记录。现场抽查，未履行职责一人 一次扣1分，为做好记录每 班次扣1分。、医疗质量和安全工作目标（30分）医疗质量病急诊 留观 病历2急诊留观病历书写合格率 95%随机抽查留观病人病历，合格 率每降低1舛口分。住院 病历3根据医院病历管理体系进 行评分。90分为标准，每降低1舛口 1分。诊疗方案51、在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，科室 制定至少3个以上常见病及 中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床 实际和特色，诊疗方案基本 要素齐全2、医

4、师掌握本专科诊疗方 案3、每年对诊疗方案实施情 况及中医优势病种的中医 疗效进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案认真执行本科诊疗方案现场考察科室负责人未掌握本 科优势病种扣2分；其他医师 未掌握，每人扣1分；掌握不 全面，每人扣分。未执行本科诊疗方案，每份病 历扣2分；部分执行每份扣1分未对中医优势病种的疗效与特 色进行定期分析、总结和评估， 每个病种扣2分;总结、分析、 评估不到位，酌情扣分（每个 病种最少扣分）；未对诊疗方 案进行优化，每个病种扣1分； 优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣分）。临床路径3每科室制定1个病种临床路 径实施方案现场访谈中医类别执业医师， 未掌握本科常见病

5、及中医优势 病种临床路径，每人扣分；掌 握不全面，酌情扣分，（每人 最少扣1分）。3认真执行本科临床路径实 施方案每个科室抽查2份运行或归档 病历。无临床路径表单，每份 病历扣1分；未执行临床路径 或诊疗方案，每份病历扣1分。诊断5出入院诊断符合率90%每降低2舛口 1分。医 疗 安 全医疗安全（不良） 事件自愿 报告制度3坚持“三查七对”发现差错 及时登记，小差错报告科主 任；大差错及时上报医务 科，发生医疗纠纷苗头力争查差错登记本，如差错未登记 或未上报一起扣2分；有小纠 纷或纠纷苗头处理不及时扣4 分，不配合医务科处理医疗纠工作在科内及时处理；上报医院 医务科，当事人要配合医务 科处理；

6、杜绝医疗事故的发 生。纷一起扣4分，发生大差错、 医疗事故的科室扣8分。医疗技术 管理制度3建立健全并认真贯彻落实 医疗技术准入、应用、监督、 评价工作制度，并建立完善 医疗技术风险预警机制，与 医疗技术损害处置预案，并 组织实施。查制度，无制度扣3分，不完 善扣1分。危急值报 告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣分。科室设备 管理2科室医疗、工作仪器维护及 保养、使用情况，有科室仪 器登记本无科室仪器登记本扣分，仪器 维护保养差扣分。三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）中医特色5中成药辨证使用率90%每降10%扣2分。5中医证候准确率90%每降10%扣2分。5中医治疗率8

7、0%住院病历每降1%扣2分。3急危重症中医参与率30%小于30%扣1分（包括门诊及 住院病例）。12开展中医特色服务项目：内 科8项、妇科10项、儿 科9项、皮肤科8项、 针灸科9项、急诊科5 项查看项目流程及应急预案每少 一项扣1分。四、继续教育（10分）继续教育人才培 养计划4科室制定本科室人才培训 计划无计划不得分。科内学习资料6科内学习课件、签到表、影 像资料，每月至少一次。无资料不得分，少一次扣分。蒲县中医医院临床科室质量考核标准及指标、考评办法（二）手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）值 分 目 项33 标 目 作 丁 理 管、一一二 一 纟S 吋管3人 组责 小负 量为3O

8、3，题实 医站问落 昏一安：K i自:疗W， 刑医对灿 T7*、和 岁质录施 A:B#B-措 工进 。 月、果改录 毎规查持果 2疗自有结及 无2? J 一 騎 分a 3 p 整 扣兴 及作记 ， 上j， 录杳分 记 自2 查。展扣 自果开录。 查结未记分医疗规章制度科室核心制度5制、m、制制术沙物制 讪氐沏氐皿查技m药帐 诫制tr制W核新昭菌训 讪理B救啟全、说抗働 奶护&抢协安度r、灿 兰级、#者n 术制、rfir 三分度患死手理度制临 、制重、管制理、 匪匪班危匪匪级入管匪 制制接急制制分准疗制 责诊交、论对术目病理 负会和虧讨查F项、管 诊、班制前、新度级 首度值论术度度和制分度不 必

9、率 扣 知度 。K 制员分 无分成3 ，3室扣 度扣科3, 制善问6 查完提 ” 农 制推病他 ， 责由诸到前。 负理倔者室责 师何女患科负 医任，绍一逊面 诊以者介接全 首得患应诊者 “木治，a患 实师诊患未对 落医绝疾在要兰吕、见危 关发规澈 2J 科S他1A 冊纠每！|学按，未 & W ，按多木诊浜现 W拒象只及师会 发 m师现22涉医行处制者1重的规现定扣会诊 制度3会奶 甬j坟 曲曰川伽01吸。 诊据录 会根记 急诊关诉次测 投一境 据人側 根一段 或位 场见2人 现意扣病术前 讨论 制度3E录 型记 中论 、讨 大及1 论 讨 前 术 无 术手型分中1、扣 大例手术 管理5手术分级

10、管理、重大手术报告、 审批制度查阅住院病历，了解制度的 执行情况：1、手术医师、 麻醉医师资质管理制度和 手术审查、批准制度、分级 管理制度。2、重大手术报 告、审批制度。每缺1项扣 1分。查对制度2手术核查查看手术安全核查表，未核 查1例扣1分。值班 及交 班制 度3值班人员坚守岗位，不得擅离职 守，努力完成班内所有工作，并 做好记录。现场抽查，未履行职责一人 一次扣1分，为做好记录每 班次扣1分。一、医疗质里和安全工作目标（30分）医疗质量病急诊 留观 病历2急诊留观病历书写合格率 95%随机抽查留观病人病历，合格 率每降低1舛口分。住院 病历3根据医院病历管理体系进 行评分。90分为标准

11、，每降低1舛口 1分。诊疗方案51、在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，手术 科室制定至少1个常见病种 围手术期中医诊疗方案，手 术病例能正确配合使用中 医药治疗。为制定围手术期中医诊疗方 案，不得分。手术病例未正确 配合使用中医药治疗，每份病 历扣1分。临床路径2每科室制定1个病种临床路 径实施方案，现场访谈中医类别执业医师。 未掌握本科常见病及中医优势 病种临床路径，每人扣分；掌 握不全面，酌情扣分，（每人 最少扣1分）。2认真执行本科临床路径实、-/-A .亠施方案每个科室抽查2份运行或归档 病历。无临床路径表单，每份 病历扣1分；未执行临床路径 或诊疗方案，每份病历扣1分。诊断5

12、出入院诊断符合率90%每降低2舛口 1分。医疗安全工作医疗安全（不良）事件自愿 报告制度3坚持“三查七对”发现差错 及时登记，小差错报告科主 任；大差错及时上报医务 科，发生医疗纠纷苗头力争 在科内及时处理；上报医院 医务科，当事人要配合医务 科处理；杜绝医疗事故的发 生。查差错登记本，如差错未登记 或未上报一起扣2分；有小纠 纷或纠纷苗头处理不及时扣4 分，不配合医务科处理医疗纠 纷一起扣4分，发生大差错、 医疗事故的科室扣8分。标识2手术部位标识无手术部位标识或标识不准确 不得分。医疗技术 管理制度3建立健全并认真贯彻落实 医疗技术准入、应用、监督、 评价工作制度，并建立完善 医疗技术风险预警机制，与 医疗技术损害处置预案，并 组织实施。查制度，无制度扣3分，不完 善扣1分。危急值报 告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣分。科室设备 管理2科室医疗、工作仪器维护及 保养、使用情况，有科室仪 器登记本无科室仪器登记本扣分，仪器 维护保养差扣分。三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）中医特色5中成药辨证使用率90%每降10%扣2分。5中医