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文档简介

1、1,住院超过30天患者管理,2,六条规则,1、上报：填写住院时间超过30天患者管理与评价表 2、小结：书写阶段小结 3、科内大查房：书写“住院超过30天患者大查房记录”，末尾要有带队的大查房医师（主任）带职称签名。 4、科内讨论：要求三对照，既病历中要有另页书写地详细的讨论记录，要按格式分段书写，要有每个参加讨论者的发言记录，与科内讨论记录本上内容一致，讨论的总结性意见要在讨论当日或次日的病程记录中带标题记录，标题为“住院超过30天患者讨论记录”。 5、评估：既要有评估表，还要在评估当日书写一次评估记录，末尾要带职称签名。格式见“宛医专附院（2014）54号”文件。 6、沟通：住院超过30天患

2、者在大查房、讨论、评估之后，经治医师要书写一次医患沟通记录，内容主要为经过大查房、讨论、评估后对患者病情的统一认识和下一步的诊治意见等内容，沟通记录的书写原则上不超过33天，最晚不超过35天。,3,需要注意的问题,1、电子病案首页上显示正好住院30天的患者不按超30天管理。 2、住院刚好31天（入院日、出院日只算一天）的患者，要求有上报表、大查房记录，出院记录和出院沟通可以代替阶段小结和住院30天沟通记录；可以不写讨论记录。 3、住院32天以上（包括32天），要求有上报表、阶段小结、大查房记录、讨论记录、病情评估表及记录、医患沟通记录。 4、住院超60天、90天、120天的患者按以上6条规则分

3、别再做一遍，只不过把住院30天改成60天、90天、120天罢了。 5、住院30天以后，每周要至少有两次科主任查房记录。 6、转科病人按入院日期计算“总住院时间”，不管转到哪个科室“总住院时间”超过30天，都要按住院超过30天进行管理；转科病人如果住院第29天或30天转科，转科记录可以代替阶段小结（其他情况下均不可代替），但上报表、大查房记录、讨论记录、病情评估表及评估记录、医患沟通记录均要具备。 7、住院超过60天患者，如果患者病情复杂，涉及多学科时，要及时请医务科组织院内大会诊，否则行科内讨论即可。,4,病历中存在的问题：,个别病历30天大查房记录写的太简单或者无标题 30天讨论记录中存在的问题主要是书写不统一或者无标题。 少数超过30天的患者上报不够及时 个别病历有评估表，但无评估记录；或者有评估记录无评估表，或者评估记录无标题 少数沟通未说明是30

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