冠心病患者健康管理服务规范

1、杏林卫生院冠心 病 患者健康 管理服务规范一、服务对象辖区内 40 岁以上冠心病患者。二、服务内容（一）冠心病筛查1. 对辖区内 40 岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院就诊时为 其做心 电图。2. 对第一次 发现休息时心肌明 显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆 固醇血症、糖尿病可初步 诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心 绞痛或严重 心律失常，无其他原因可解 释并有下列三 项中两项者：40岁以上、高胆固醇血 症、 休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊 到上级医院确 诊，2 周内随访 转诊结果，对已确诊的冠心病患者 纳入冠心病患者健康管理。对可疑继发性冠心 病患者

2、，及时转诊。3. 建议高危人群每半年至少 测量1 次血压，做一次心电图，并接受医务人员 的生活方式指 导。（二）对冠心病患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要 提供至少 4 次面对面的随访。1测量血压并评估是否存在危急症状，如出 现收缩压羽80mmHg和（或）確 压NIOmmHg；丿狡痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危 险情况之一，或存在不能 处 理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫 生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主 动随访转诊 情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随 访期间的症状。3测量体重、心率，计算体质指数BMI）。

3、4. 询问患者症状和生活方式，包括心 脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等。5. 了解患者服 药情况。6. 根据患者胸痛控制情况和症状体征， 对患者进行评估和分 类干预。 （1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随 访时间。2对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压140和（或）舒K压ROmmHg, 或药物不良反 应的患者，结合其服 药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或 增加不同 类的降压药 物， 2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的 并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级

4、医院，2 周内主动随访转诊 情况。7. 对所有的患者 进行有 针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目 标并在下一次随 访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。（三）冠心病患者每年应至少进行 1 次较全面健康 检查，可与随访相结合。内 容包括血 压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格 检查和视力、听力、活动能力的 一般检查。有条件的地区建 议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微 量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、E超等检查，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查 。具体内容参照城乡居民健康档案管理服 务规范健康体检表。四、服务要求（一）冠心病患者的健康管理由医生

5、 负责，应与门诊服务相结合，对未能按照 管理要求接受随 访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务 人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭 访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生 诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。并做 心电图。（四）积极应用中医 药方法开展冠心病患者健康管理服 务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服 务。（六）每次提供服务后及时将相关信息 记入

6、患者的健康档案。五、考核指标（一）冠心病患者健康管理率=年内已管理冠心病人数 /年内辖 区内冠心病患 病总人数X100%。辖区冠心病患病 总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人冠心病患病率 （通过当地流行病学 调查、社区卫生诊断获得或是 选用本省（全国）近期冠心病患 病率指 标）。（二）冠心病患者规范管理率 =按照要求 进行冠心病患者管理的人数 /年内管 理高血压患者人数X100%。（三）管理人群冠心病控制率=最近一次随 访冠心病达 标人数/已管理的冠心 病人数X100%。六、附件冠心病患者随 访服务记录 表附件冠心病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访万

7、式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话症状1无症状2心慌3胸口闷痛4心绞痛5呼吸困难6心悸胸闷7 喘憋8不能平卧9下肢水肿 / 口/ 口4/ 口其他：其他：其他：其他：体征血压mmHg)体重kg）/体质指数心率/其他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克天）/心理调整1良好2一般3差1良好2 一般3差口1良好 2一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵医行为1良好 2 一般 31良好2 一般3差口1良好 2一般 3差口1良好 2

8、 一般 3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他

9、药物用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表 说明1本表为冠心病患者在接受随 访服务时由医生填写。每年的综合评估后填 写居民健康 档案的健康体 检 表。2. 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在 其他”一 栏。体重和心率斜 线前填写目前情况，斜 线后下填写下次随 访时应 调整到的目 标 。3. 生活方式指导：在询问患者生活方式 时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随 访目标 。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填 “0”吸烟者写出每天的吸烟量 支”，斜 线后填

10、写吸烟者下次 随访目标吸烟量 灵枝”。日饮酒量：斜线前填写目前 饮酒量，不饮酒填“0，”饮酒者写出每天的 饮酒量相当于白 酒“X两”，斜线后填写饮酒者下次随 访目标饮酒量相当于白酒 5x两”。白酒1两相当于葡萄 酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“X次/周，XX分钟/次”。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随 访时应 达到的目 标 。摄盐情况：斜线前填写目前 摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量X克/天” 斜线后填写患者下次随 访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象 选择对应 的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指 导去改善生活方

11、式 。4. 辅助检查：记录患者在上次随 访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服 药， “间断”为未按医嘱服 药，频次或数量不足 ，“不服药” 即为 医生开了 处 方，但患者未使用此 药。6. 药物不良反 应：如果患者服用的 药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种 药物，何 种不良反 应 。7. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项 在 “”中填上相 应的数字 。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常 、“控制不满意”意为血压 控制不 满意，无其他异常 、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并 发症 或并 发症出 现异常。如果患者同 时并存几种 情况，填写最