住院诊断的使用

1、住院诊断的使用诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为 “入院诊断” ，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断， 并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。“修正

2、诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。“修正诊断”、 “补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功， 尤其是基层医院， 腹泻的小儿特别多， 更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题， 特别是经验不足的临床医生。 这里， 我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。一、 首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。1 、程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部

3、或大腿内侧皮肤后回缩尚快。( 轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪)中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮； * 原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准：开始烦躁， 易激惹， 哭时1 / 14泪少，眼窝下陷)重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。 检查见患儿两眼窝明显下陷， 口舌非常干燥； 捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。 ( 重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干

4、燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。)2 、渗透性的判断：低渗：血清钠 150mmol/L。 ( 口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)小儿补液三部曲之二先前， 我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来， 我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。一、补什么、补多少1 、补液总量：轻度失水： 90-120ml/kg*d2 / 14中度失水： 120-150 ml/kg*d重度失水： 150-180 ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。累积损失量：指病后(如急性脱水 )减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可

5、根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。生理需要量：生理需要量 , 即基础代谢： 60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。2 、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液3

6、 / 14体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水： 2/3张液体等渗性脱水： 1/2张液体高渗性托说： 1/3-1/5张液体注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体二、了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。1 、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl：等张4 / 14葡萄糖： 无论浓度是多少，均没有张力， 因为葡萄糖都溶解了，并没有离子， 何来的张力呢，5%

7、NaHCO3： 3.5张1.4% NaHCO3:等张注意： 所谓等张液， 是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液， 是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实0 张的。2 、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力= 张力份数 / 混合液总份数）生理盐水配液：等张： 2 ：1 含钠液，由0.9%Nacl和 1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于 2 ： 1 ，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2张：有两种： 1 ： 1 含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0 张的，两

8、者一合并：1 份张力 / 两份液体 =1/2张） 2 ： 3 ： 1 含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力 /6份总量 =1/2张）1/3张： 1 ：2 含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1 份张力5 / 14/3份总量 =1/3张）1/5张 : 1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的2/3张：4 ：3 ：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9份总量 =2/3张）高渗氯化钠溶液配液： 常用的有3 NaCl和 10 NaCl ，均为高浓度

9、电解质溶液，3 NaCl主要用以纠正低钠血症，10 NaCl多用以配制各种混合液。配液方式如下：（注意全都是10% 的高渗氯化钠）凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:公式 1: 10%氯化钠的液量（ml ） =混合液总量 张力 6%公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量（ml ） = 混合液总量 张力 9.3% 或 11.2乳酸钠的液量（ml ）=混合液总量 张力 6%公式 3: 5%或 10% 葡萄糖的液量（ml ） = 混合液总量 -10%氯化钠的液量-5% 碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量6 / 14举例配制例一、配制等张液（2:1液） 200ml，所需 10% 氯化钠 =20

10、016%=12ml， 5%碳酸氢钠 =20019.3%19ml， 10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml;例二、配制1/2张含钠液（ :2:1液） 300ml，所需 10% 氯化钠 =3001/2 6%=9ml，11.2%乳酸钠 =300 1/2 6%=9ml，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;例三，配制 2/3张含钠液（ 4:3:2液）300ml，所需 10% 氯化钠 =3002/3 6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =300 2/3 9.3%=19ml， 10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml;例四，配制 1/3张含钠液 （ 6:2:1液）300ml，所需 1

11、0% 氯化钠 =3001/3 6%=6ml，5% 碳酸氢钠 =300 1/3 9.3% ，9ml10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;例五，配制1/5张含钠液300ml，所需 10% 氯化钠 =3001/5 6%=3.6ml， 5% 碳酸氢钠 =3001/5 9.3%5.6ml， 10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。儿科补液三部曲之三：补液1 、轻度脱水轻度脱水的患儿， 一般在给以调节饮食、药物控制外， 只给予 ORS, 即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在 8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正7 / 14后，将 ORS 等量稀释后

12、，根据需要随意口服。注意： ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2 、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1 ）用 2 ： 1 等张含钠液20ml/kg， 30 60分内静脉推注或快速滴注。2 ）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量 =总量 2- 扩容量8 12小时滴入， 8 10ml/kg.h3 ）维持补液阶段：余量于 16

13、18小时或 5ml/kg.h输注8 / 14 举例 患儿，男， 1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE ：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重10kg输 液 总 量 ： 180*10=1800ml,其 中 扩 容20*10=200ml， 累 积 损 失 量1800/2-200=700（补 1/2总量）输液步骤：第一步扩容，用1/2的含钠液， （ 2 ：1 含钠液，由0.9%Nacl和 5%NaHCO3组成） .扩容总量是200ml，由 2 份的 0.9%Nacl和 1 份的 5%NaHCO3组成

14、。所以计算如下：每份： 200/3=70ml盐：70*2=140ml盐，碱：70ml碱（ 1.4%NaHCO3）第二步补累积损失量700ml的 4 ：3 ： 2 液， 4 ：3 ：2 含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力 /9份总量 =2/3张）。故，所需量及算如下：9 / 14700/9=77.7，大约为80盐 80*4=320ml糖80*3=240糖碱 80*2=160碱（ 1.4%NaHCO3）第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的 2 ：3 ： 1 含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、

15、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐 150*2=300ml糖 150*3=450碱 150ml （ 1.4%NaHCO3 ）第四步：两补1 ）补钾：10 / 14见尿补钾，浓度低于0.3% ，0.15 0.3g/kg.日，需 4 6 天。2 ）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙： 10% 葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁： 25% 硫酸镁 0.1mg/kg/次， q6h第二天及以后的补液经第一天的补液， 脱水及电解质已纠正， 第二天主要给以生理需要量及继续损失量， 继续补钾。1 ）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2 ）溶液的定性：生理需要量：6

16、0 80ml/kg，用 1/5张；继续丢失量： 丢多少补多少， 用 1/21/3张。二者加起来1/3 1/4张，12 24小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。 所以此帖说的比较基本，没办法， 我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。11 / 14一：基础问题：1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意

17、义上说张力等同于渗透压。更明确的说是： 不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。 对于人体而言， 钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10% 的氯化钠配比不同张力的溶液， 以适应不同的需要。 5% 糖水是等渗的， 但是 0张力的，生理盐水， 5% 糖盐水都是等渗等张液。5% S B是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1 溶液，等张液， 1/2 张、 2/3 张、 1/3张、 1/5张等含钠量不同的溶液。3. 张力溶液的配制：教科

18、书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10% 氯化钠（ 10ml/支）， 5% SB(10ml/支 )与 5% 或 10% 的糖水等配比不同张力溶液。10% 氯化钠相当于11 倍的等张液5% SB 相当于 3.5 倍的等张液 明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。 2 ：1 溶液：很简单， 只要记住 100+6+10这个公式就是了。 这个公式代表的是：5% G S 100ml+10% 氯化钠 6ml +5% SB10ml=2 ： 1溶液，算起来就是：（611+103.5）116=1，根据这个公式，你可以灵活运用，

19、想配多少量的2 ：1 溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的 1/2 张溶液，可以用 50020=25ml 10%氯化钠，即 5% G S 500ml +10%氯化钠 25ml=1/2张。如想配 1.4% S B，只要把你想要用的5% SB量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用 5% SB 20ml配成 1.4%，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水， 儿科的特点就是小儿易脱水， 所以从某种意义上说， 液体疗法

20、就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。12 / 141. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水， 血钠 120mmol/L，不论原因， 均要迅速提高血钠水平， 常用 3% 氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求

21、成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2 ：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。 特别是伴有休克的小儿， 扩容是液体治疗的关键， 第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2 ： 1 溶液是经典扩容液、10 20ml/kg是标准量、 20ml/kg.h是速度、 0.5 1 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、 心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、 出现小便、 血压上升。 这些就是指标。 对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/k