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精选文档附件 2：医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号申请日期年月日包头市卫生局制1 / 5精选文档表 1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）主管单位名称医疗机构地址邮政编码电话传真法姓名性别男主姓名性别男女定女要代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积m 2资金总计万元固定资金万元 流动资金万元诊疗科目：床位数牙科诊椅数主要设备：常用药品：人员情况（姓名、执业范围、职称等）备注 :2 / 5精选文档提交文件、证件和上级主管部门意见申 请校 验提 交的 文件 、证件上级主管部门（旗县区卫生局）意见年月日（章）市卫生局意见年月日3 / 5精选文档核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别地址：法定代表人：主要负责人：注册资金（资本）：服务对象：占地面积：诊疗科目：名称邮编：所有制形式：职工人数：服务方式：m2建筑面积：m2床位数：牙椅数：其他项目：校准药品种类：4 / 5精选文档（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，

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