肺脓肿的诊断和治疗

1、.,肺脓肿（lung abscess）,.,概 述,1、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。 2、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰 3、X线：显示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎 4、本病男多于女。,.,病因和发病机制,1、 病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌. 2 、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。,.,根据传染途径分类,一、吸入性肺脓肿 1、途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入 2、诱因 有意识障碍时（麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外）； 受寒、极

2、度疲劳,气道免疫力及气道防御清除功能降低 鼻窦炎、牙槽脓肿。,.,3、特点：单发、部位与支气管解剖和体 位有关 4、好发部位： 右侧 仰卧位上叶后段、下叶背段 坐位下叶后基底段 右侧位右上叶前段或后段 5、病原体多为厌氧菌,.,二、继发性肺脓肿 1、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒血症）、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞. 2、支气管异物阻塞（小儿多见）. 3、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿米巴肝脓肿、胸壁脓肿穿破至肺。,.,三、血源性肺脓肿 1、原因： 皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成

3、肺脓肿 静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。 2、部位：两肺外野的多发性脓肿。 3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链 球菌,.,病 理,一、急性肺脓肿 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃至支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面残留坏死组织。 病变有向周围扩散的倾向，甚至超越叶间裂，波及邻近的肺段。,.,靠近胸膜形成局限性纤维蛋白性胸膜炎。 张力性脓肿破溃致胸膜腔，形成脓气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。 经抗生素积极治疗，如气道通畅，脓腔逐渐消失。可完全吸收或仅遗留少量瘢痕。,.,二、慢性肺脓肿

4、1、由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上者。 2、脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。,.,临床表现,症状 一、吸入性肺脓肿 1、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或 劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。 2、急性起病，畏寒、高热，体温39- 40C 高热呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓 性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促 3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、 食欲减退等。,.,4、若感染不能及时控制，发病的第10 14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组 织，每日300-500ml。咯血（1/3

5、）， 偶有中、大咯血而突然窒息。 5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全 身毒血症状减轻，数周内一般情况逐 渐恢复正常。 6、脓肿溃破致胸腔出现脓气胸：胸痛、 气急。,.,二、慢性肺脓肿 咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数月到数周。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状，也可有杵状指。 三、血源肺脓肿 先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身感染中毒症的表现。 数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。,.,体征 1、初始肺部无阳性体征，或于患侧出 现湿罗音； 2、继续发展，可出现实变体征，可闻 及支气管呼吸音； 3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音； 4、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现 胸腔积液体征； 5、慢

6、性肺脓肿常有杵状指（趾）； 6、血源性肺脓肿多无阳性体征。,.,实验室检查,1、血常规 急性 ：WBC 20-30 x109/L，S 90%，核明显左移,常有中毒颗粒。 慢性：血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb减少. 2、痰脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。 上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为 浆液性。,.,细菌学检查,1、咳出痰应立即培养 易被口腔细菌污染； 接触空气厌氧菌易死亡。 2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧 菌培养。 3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物 培养。 4、脓胸：需厌氧菌培养 5、血源肺脓肿：血培养,.,急性 部位：多位于下叶背段、上叶后段 早期：大片状浓密模糊浸润

7、致密阴影，边缘模糊，密度较均匀，或团片状浓密阴影，分布一个或多个肺段或一个叶的大部， 肺组织坏死、脓腔形成后,出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则 脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。,X线检查,.,急性肺脓肿,.,.,急性肺脓肿点片,.,.,.,.,慢性 腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，圆形、椭圆形或不规则厚壁空洞，内外壁边缘清楚，有或无液平。 周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位,周围密度不均、紊乱条索或斑片影 病变相邻区域多有支气管扩张。,.,.,慢性肺脓肿,.,血源性 两肺多发、散在、大小不等的圆

8、形、 椭圆形或片状致密影，外围较多 中心可有空洞和液平 病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。,.,血源性肺脓肿,.,.,直接蔓延 膈下、肝脓肿发展来的肺脓肿在肺下野大片状致密影，其中可见含液空洞，膈肌升高，运动受限 多伴有胸膜肥厚 脓胸 大片浓密阴影；伴气胸见液平。,.,纤维支气管镜检查,有助于明确病因、病原学诊断及治疗 1、取出异物 2、肿瘤：病理活检 3、可取痰液标本行细菌培养 4、吸脓、冲洗支气管及病变部位注 入抗生素,.,诊断和鉴别诊断,一、诊断 1、急性肺脓肿 口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；

9、突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰； WBC及S%明显增高； X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。,.,2、血源性肺脓肿 有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎； 高热不退、咳嗽、咳痰等症状； X线胸片显示两肺多发小脓肿。 3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验, 对确定病因诊断、抗菌药物的选用 有重要价值。,.,二、鉴别诊断 1、细菌性肺炎 2、空洞型肺结核继发感染 3、支气管肺癌 支气管肺癌致阻塞性肺炎 支气管鳞癌病变坏死、液化 4、肺囊肿继发感染,.,治 疗治疗原则：抗生素治疗和脓液引流。,一、抗生素治疗 1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染 青霉素 仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感

10、 轻症 青霉素120-240万u/d， 重症 青霉素1000万u/d， 体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后改为肌注。 青霉素疗效不佳可选克林霉素、甲硝唑等,.,2、血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌 感染. 选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌 素 MRSA ：万古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h 3、阿米巴原虫感染： 甲硝唑 1-1.5g/d ivgtt q12h或q8h 4、G-杆菌 ：第二、三代头孢菌素、喹诺 酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。 5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失， 或仅有少量残留纤维化。,.,二、痰液引流 1、体位引流 脓肿处于高位 每日2-3次，每次10-15分钟 2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药 3、经纤支镜冲洗及吸引,.,三、手术治疗 1、病程超过3个月，内科治疗脓