卫生行政执法文书目录及范本

1、2013版卫生行政执法文书目录及范本1、产品样品采样记录22、非产品样品采样记录33、产品样品确认告知书44、检验结果告知书55、卫生监督意见书66、卫生行政执法事项审批表77、卫生行政控制决定书88、解除卫生行政控制决定书99、查封、扣押决定书1010、查封、扣押处理决定书1111、查封、扣押延期通知书1212、物品清单1313、公告1414、封条15、案件受理记录1616、立 案 报 告1717、案 件 移 送 书1818、现场检查笔录1919、询问笔录2020、证据先行登记保存决定书2121、证据先行登记保存处理决定书2222、案件调查终结报告2323、合议记录2424、行政处罚事先告知

2、书2525、陈述和申辩笔录2626、陈述和申辩复核意见书2727、行政处罚听证通知书2828、听证笔录2929、听证意见书3030、行政处罚决定书3133、当场行政处罚决定书3232、送达回执3333、催告书3434、强制执行申请书3535、结案报告3636、续页3737、行政执法建议书38 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：2013-001 产品样品采样记录被采样人：吉利望族食品有限公司 采样地址：吉利市解放路32号 采样方法：随机采样时间 年 12 月 05 日 10 时 30 分 采样目的：检验菌落总数 大肠菌群 致病菌样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单

3、位采样地点望族牌纯牛奶450毫升/盒2盒/份2纸盒装，包装完好2012022201202吉利望族食品有限公司吉利望族食品有限公司2号成品仓库内以下空白被采样人签名： 李 卫生监督员签名陈 王 某某市卫生局（盖章） 年2月05日 年 2 月 05 日 年2月05日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：2013-001 非产品样品采样记录被采样人：吉利望族酒店有限公司 采样地点：吉利市解放路28号采样方法：自然沉降法采样时间 2013 年 2 月 22 日 时 分采样目的：空气中菌落总数测定采样设备或仪器：普通琼脂培养

4、基平皿，1.2米高平面支架采集样品名称：空气微生物样品1,2,3,4采集样品编号:采集样品份数：4份被采样物品或场所状况：吉利望族酒店有限公司共有标准客房129间,分布于酒店6至15层,随机采取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行检测。该两个房间12月21日下午服务员整理过，21日晚无客人居住。22日早8时开窗通风半小时。采样时间为22日上午11时。908和1208号房间面积均为12平方米，按东北和西南两点进行对角采样。采样点采样点高度1.2米，距近距离墙壁0.5米处。采样时门窗关闭，除采样人员外，禁止其他人员出入。采样时将普通琼脂培养基平皿放置于1.2米高平面支架上，按照无菌操作要

5、求打开平皿盖，放置5分钟后，将平皿盖盖紧。被采样人签名：李 卫生监督员签名陈 王 2013年 2月22 日 2013年2月22日某某市卫生局（盖章） 2013年2月22日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书 文号：鄂卫食确201356号吉利望族食品有限公司： 本机关依法于 2013 年 2 月 11日在海州市凤凰超市有限公司 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地 ， 2012年 3 月 6 日生产的批号为 20120306 ，规格为 450毫升/盒 ，标识为望族 的 望族牌纯牛奶 样品。根

6、据 健康相关产品国家卫生监督抽检规定第七条第二款 的规定，你单位可在收到本告知书 7 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联 系 人：联系电话：办公时间： 某某市卫生局（盖章） 2013年2 月15 日备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。卫 生 行 政 执 法 文 书 检验结果告知书 文号：鄂食检告201345号吉利望族食品有限公司 ：本机关依法对你单位

7、望族牌纯牛奶进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：当事人签收： 某某市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。 卫

8、生 行 政 执 法 文 书 编号：201302 卫生监督意见书当事人： 望族酒店有限公司 地 址：吉利市解放路40号 联系电话监督意见：一、要求增加下列卫生设施和用具：专门冷菜间一间，面积不小于10平方米。冷菜间内要安装水池，水龙头各只，安装紫外线灯一盏。（安装位置已告知）冷菜间内必须有不小于300立升的电冰箱一台，餐具保结柜一只。二、厨房与外界相通的门窗等均需安装防蝇设施。三、上述设施到位，请既通知我局进行审核，合格后再核发“卫生许可证”。当事人签收：李 某某市卫生局（盖章）2013年1月8日 2013年1月8日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 卫 生 行 政

9、执 法 文 书 卫生行政执法事项审批表当事人： 案 由： 申请审批事项： （请在以下项目内选择打“”）证据先行登记保存 查封扣押措施 查封扣押延期行政处罚听证告知 行政处罚 案件移送申请法院强制执行 其他事项： (申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。) 处理意见：承办人： 年 月 日审核意见： 审核人： 年 月 日审批意见： 卫生行政机关负责人： 年 月 日 卫 生 行 政 执 法 文 书 卫生行政控制决定书 文号：鄂卫食控（2013）25号望族食品有限公司 ： 鉴于 你单位食品成

10、品仓库内待销售的望族牌蔬菜罐头经检测发现农药残留量超过国家标准，供人食用后有可能造成食物中毒的 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式望族牌蔬菜罐头500克罐12罐箱968箱望族食品有限公司号成品仓库就地封存以下空白本机关将于 15 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收： 某某市卫生局（盖章） 2013 年1 月25 日 2013 年1 月25 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执

11、法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 解除卫生行政控制决定书 文号：鄂卫食控解（2013）25号望族食品有限公司：本机关于 2013年 1 月 25日作出的 鄂卫食控（2013）25号卫生政控制决定书，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。特此通知。 当事人签收： 某某市卫生局（盖章）2013年2月8日 2013年2月8日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 查封、扣押决定书 文号：当事人：地址：经查，你（单位） 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品

12、予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向 人民法院起诉。当事人签收： 某某市卫生局（盖章） 年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 查封、扣押处理决定书文号： ：本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据中华人民共和国行政强制法第二十一条、

13、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：当事人签收： 某某市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 查封、扣押延期通知书 文号：当事人：地址：本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ），因 ，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限 日。当事人签收： 某某市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 物 品 清 单（ 号 文书附件）物品名称数量（单

14、位）规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期及批号备注以上物品品种、数量经核对无误。当事人签字： 承办人签字：年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 公 告文号： 本机关于 年 月 日 时对 进行检查，经查实 。上述活动违反了 的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位 。 特此公告。 某某市卫生局（盖章） 年 月 日 封 条 封至年月日 卫生行政机关名称并盖章年月日 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 案件受理记录案件来源：电话举报 案发单位（人）:超市；地址

15、：市路号；法定代表人：叶；性别：女；职务：超市经理；电话：708600受理时间 2013 年 2 月 10 日9时30分案情摘要：2013年2月9日下午，超市降价出售过期变质蛋糕，导致人腹痛腹泻。现超市还在继续售过期变质蛋糕。负责人意见：同意经办人意见，请科核实后立案查处。 负责人签名：2013年2月10日卫 生 行 政 执 法 文 书 立 案 报 告当事人：超市；地址：市路号；法定代表人：叶；性别：女；职务：超市经理；电话：708600案件来源：电话举报 受理时间：2013年2月10日案情摘要：2013年2月10日接市民举报，称他家人二人食用了超市购买的蛋糕后，出现了腹痛腹泻等症状。经初步了

16、解，二人腹痛腹泻等症状与超市降价出售过期变质蛋有关。经初步审查，当事人的行为违反了 中华人民共和国食品安全法第条第项的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。 经办人签名： 2013年 2月9 日负责人审批意见：同意立案。本案自2013年2月12日起立案，由科 承办。负责人签名：2013年2 月12 日 卫 生 行 政 执 法 文 书 案 件 移 送 书文号：鄂卫食品案移201310号 市卫生局：本机关于 2013年 2月 5 日受理的冷冻食品有限公司驻市办事处，销售不和格冷冻食品 案件，因为 冷冻食品有限公司注册地在你市，此案属于你局管辖 ，根据行政处罚法第二十条，卫生行政处罚程序第九条 的规

17、定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。移送的材料目录：1、举报材料；2、受理记录；3、产品检验报告；4、现场检查笔录；5、询问笔录。某某市卫生局（盖章）2013年2月5日 备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 现场检查笔录 第 1 页共 1 页 当事人：超市；地址：市路号；邮编123456； 法定代表人：叶；性别：女；职务：超市经理；电话：708600检查机关：市卫生局检查时间 2013 年 2 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号超市二楼食品部卫生监督员示证检

18、查，执法证号： 、 。检查记录：市卫生局卫生监督员、在超市经理陪同下，对二楼食品部进行现场检查。检查人员向食品部经理出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：1、超市食品部蛋糕柜组是前店后厂式经营，作坊场地狭小，地面墙角潮湿并有2处霉斑、3处黑色斑迹，面板上堆放其他食品包装盒。拍摄4张照片存档。2、食品柜上呈放着尚未兽出的蛋糕15只，经检查发现其生产日期已有改动痕迹。蛋糕外观出现小白色霉斑。以上笔录属实。当事人签名：叶 卫生监督员签名年 月 日 年月日 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 1 页共 1 页被询问人：李， 性别：男，年龄：46岁，证件名称：身份证 号码编号：1234

19、56789，询问机关：市卫生局询问时间 2013 年 2 月 13 日 13 时 25 分至 14 时 10 分询问地点：超市二楼第二会议室询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：告知：我们是市卫生局卫生监督员，（出示证件）证件号3500 3500，今天对你店出售的蛋糕向你了解情况，你应当如实回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小，否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗?答：听清楚了。问：你在超市内从事什么工作?答：我在超市蛋糕制作间内工作，从事糕点加工。问：你店每天生产多少只蛋糕?答：每天大约生产90只。问：每天出售的蛋糕多少只?答：在节日期间，原估计蛋糕会

20、旺销，因此多备料多生产，没想到每天只出售30 多只。问：蛋糕上生产日期是怎样涂改的?答：因为几天前下来积压库存增多，为了减少损失，一方面降价处理，另一方面对生产原日期擦掉，印上最近的生产日期。以上笔录我看过，记录属实。被询问人阅后签名： 卫生监督员签名 2013年2月13日 2013年2月13日卫 生 行 政 执 法 文 书 证据先行登记保存决定书 文号:京卫食证保决2013017号 购物中心： 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以 指定地点封存 方式，从2013年7月7日至2013年7月13日，在卫生监督局进行登记保存。登记保存的证据清单

21、如下：证据名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期或批号龙井茶60g10盒盒装沈阳市有限公司2012.02.01自然茉莉花茶90g8袋袋湖南省总公司2000.11.02浙新茉莉花茶100g6袋袋北京有限责任公司2000.02.15茉莉春风500g2袋袋北京有限责任公司2012.01.05茉莉银毫500g2袋袋北京有限责任公司2012.01.05以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。当事人签收： 李海峰 某某市卫生局（盖章）2013年7月7日 2013年7月7日备注：本决定书一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文

22、书 证据先行登记保存处理决定书 文号：京卫食证保处201320号北京市有限公司：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对本机关2013年月日作出的（京）卫食证保决字（2013）017号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：现经查明，你单位销售的散装茉莉春风（500g2袋）和散装茉莉银毫（500g2袋）茶叶不符合国家卫生标准。根据中华人民共和国行政处罚法条第项规定，对证据登记保存物品中的上述物品予以没收。当事人签收：李海峰 某某市卫生局（盖章）2013年7月10日 2013年7月10日备注：本决定书一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行

23、政 执 法 文 书 案件调查终结报告当 事 人：北京市有限公司案 由：北京市御茶园茶时有限公司销售的荼装茉莉春风和荼装茉莉银毫茶叶不符合国家卫生标准案承办机构：卫生局监督所仪器卫生监督科 案情及违法事实：北京市有限公司销售的散装茉莉春风和散装茉莉银毫茶叶不符合国家卫生标准案相关证据：1.样品采集记录2.卫生检测报告单3.调查笔录争议要点：以上事实违反了中华人民共和国食品安全法第？条第？项的规定。处理建议：以上事实违反了中华人民共和国食品安全法第？条第？项的规定，依据中华人民共和国食品安全法第？条，建议立即公告收回已售出的该批茶叶，并销毁该批茶叶，罚款人民币5000元整。承办人：崔 ，于 201

24、3年 7 月 7 日 负责人意见：同意以上意见。负责人签名： 杨 2013年 7 月 7 日卫 生 行 政 执 法 文 书 合 议 记 录第 1 页共 1 页案由：北京市公司销售的散装茉莉春风和茉莉银毫茶叶ddt超标案合议主持人：杨参加合议人员：杨、崔、于合议时间2013年1月7日14时40分至15时30 分合议地点：市卫生监督所304室合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）违法事实：销售的散装茉莉春风和茉莉银毫茶叶不符合国家卫生标准。相关证据：1.样品采集记录 2.卫生检测报告单 3.调查笔录处罚依据：中华人民共和国食品安全法第？条。合议记录：（记录合议的过程，对不同

25、的合议意见应当如实记录）合议建议：立即公告收回已售出的该批茶叶，并销毁该批茶叶，罚款人民币5000元整。合议人员签名：杨、崔、于记录人签名： 崔 2013年7月7日卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚事先告知书文号：哈卫食告字201389号二元宝餐厅：你(单位)餐具使用前不消毒、在厨房操作间发现有过期食品（3瓶番匣酱） 的行为，违反了 中华人民共和国食品安全法第？条第？款第？项、第？条第？项的规定，依据 中华人民共和国食品安全法第？条、第？条 的规定，本机关拟对你(单位)作出 警告、罚款3000-5000元 的行政处罚。如你（单位）对此有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十

26、二条之规定，可在2013年1月3日到 市 区北纬路59号我局315室（监督二科） 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在内打“”的为当事人享有该权利。）联系电话： 联 系 人：地 址： 邮政编码：当事人意见记录：当事人签名： 某某市卫生局（盖章） 2013年 2 月30 日 2013 年 2 月 30 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 陈述和申辩笔录第 页共 页当事人：市区

27、庄园饭店案由：陈述申辩人：方 工作单位：市区庄园饭店 职务：法定代表人承办机关：市区卫生局承办人：陈 郑陈述和申辩地点：市区卫生局803室（监督二科）陈述和申辩时间2013年2月30日9时00分至9时30分陈述和申辩内容：告知事项：有关你饭店于10月20日发生食物中毒一案的行政处罚事先告知书已于12月27日送达。根据行政处罚法第三十二条的规定你饭店有权对案件事实、证据理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。方：我不申请回避，但对你局认定的事实有些不同意见： 以上记录我看过情况属实。陈述申辩人签名：方 卫生监督员签名陈、郑2013 年2月30日 2013 年2

28、月30日卫 生 行 政 执 法 文 书 陈述和申辩复核意见书第 页共 页陈述申辩人：方 工作单位：市区庄园饭店 职务：法定代表人陈述和申辩的理由和证据：调查和复核情况：复核人意见： 复核人签名： 年 月 日承办机构意见： 承办机构负责人签名： 年 月 日卫生行政机关意见： 卫生行政机关负责人签名： 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚听证通知书文号：卫听通字20135号餐厅：你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：1、听证时间2013年1月8日上午9时00分2、听证地点 市卫生局216会议室（市区北纬路59号）3、听证方式： a、公开听证 b、不公

29、开听证（原因： ）4、听证主持人 王岩 、听证员 解楠楠 、书记员 张淑辉 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。5、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。逾期视为放弃听证。联 系 人：张淑辉联系电话：当事人签收： 某某市卫生局（盖章）2013年2 月31日 2013年2 月31日备注：本通知书一式两联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 听 证 笔 录第页共页当事人：市区东铁匠营地区红十字会红十字卫生站 地址：市区东铁匠营地区1号 法定代表人：何 性别：男 职务：站长 联系电话：委托代理人：姓名：杨 性别：男 职务：科长 工作单位：

30、东铁匠营地区红十字会 姓名：迟 性别：男 职务：副站长 工作单位：东铁匠营地区红十字会：红十字卫生站案件承办人： 王 石 吴听证主持人：徐听证员：彭 书记员：于听证方式： a、公开听证 b、不公开听证听证地点：市区卫生局听证时间：2013年1月22日13时30分至15时10分案由：市区东铁匠营地区红十字会红十字卫生站使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作案。记录：书记员：下面宣读听证会纪律及当事人在听证中的权利（略）主持人：询问核实听证参加人（略）参加听证人员签名：年月日卫 生 行 政 执 法 文 书 听证意见书本机关对某市某区东铁匠营地红十字会某红十字卫生站使用非卫生技术人员从事医疗技术工作

31、一案，拟作出 吊销医疗机构执业许可证的行政处罚，依照中华人民共和国行政处罚法第四十二条之规定，本机关于 2013 年 1月 22日进行了 公开 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。当事人陈述的内容和提供的证据主要为：当时的负责人不是何某是张某，而张淑芳对法律不熟悉。陈某有大专学历（见证明）、有红会发的中医正骨上岗证、有民革骨科培训证明；认为他的中医理论很扎实。案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：当事人聘用非医务技术工作贾某、陈某从事为病人看病、输液、打针、发药和医疗按摩等医辣卫生技术工作的行为，违反了医辣机构管理条例第四十八条的规定，建议给予当事人吊销医疗

32、机构执业许可证的行政处罚。关于时限问题，由于本案背景复杂，取证困难、难度大，因此需要延长调查取证的期限，经申请，并得到市卫生局批准可以延期一个月作出行政处罚决定。关于“情节严重”的认定问题，根据医疗机构管理条例实施细则第八十一条的规定本案属于情节严重。听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：本案主体认定准确，违法事实清楚、证据确凿且真实可靠，适用法律正确，程序合法，经听证合议一致认为：对汪事人可以处以吊销医疗机构执业许可证的处罚。听证人员签名：徐彭 2013 年1 月23 日行政机关负责人意见：对当事人处以吊销医疗机构执业许可证的行政处罚。 负责人签名：吴 2013年1 月23 日卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚决定书文号：京海卫食罚字20131号被处罚人：大酒店地址：市区路号本机关依法查明1、从事冷荤制作从业人员张洪，未穿戴工作衣帽。2、你单位餐厅从业人员王、周、秦3人在未进行健康检查的情况下，从事食品生产经营 。以上事实有 现场检查笔录（2013年