炎性肌病的诊治-文档资料

1、2021/4/6,1,炎性肌病(idiopathic inflammatory myositis, IIM),北京协和医院风湿免疫科 吴 庆 军,2021/4/6,2,概 念,一类疾病的总称，含有多种亚型: 多发性肌炎(polymyositis, PM) 皮肌炎(dermatomyositis, DM) 横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变(结缔组织病) 常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病 血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润(自身免疫病),2021/4/6,3,病因和发病机制,病因： 遗传因素 感染因素 发病机制： 细胞免疫异常PM 体液免疫异常DM

2、,2021/4/6,4,历 史,1863年Wagner首次报道多发性肌炎(PM) 1887年Unverrecht首次描述皮肌炎(DM) 1916年最早报道肌炎与恶性肿瘤相关 1971年Yunis首次提出包涵体肌炎(IBM),2021/4/6,5,流行病学,（国外报道）发病率210/百万人 发病年龄 DM/PM呈双峰型，1015岁，4560岁 IBM或伴发恶性肿瘤多50岁 合并其他CTD时平均35岁 男女发病率之比 成人DM/PM为1：2 IBM为2：1 儿童或DM/PM伴恶性肿瘤时接近1：1 与CTD相伴时可高达1：10,2021/4/6,6,分 类,原发性特发性多发性肌炎(PM) 原发性特发

3、性皮肌炎(DM) 合并恶性肿瘤的DM(或PM) 与血管炎有关的儿童型DM(或PM) 合并其他胶原病的DM和PM(重叠综合征) 包涵体肌炎(IBM),2021/4/6,7,临床表现,合并恶性肿瘤 重叠综合征 儿童皮肌炎 包涵体肌炎,皮肤损害 肌肉表现 肺部表现,心脏表现 肾脏表现 其他,2021/4/6,8,皮肤损害（1）,向阳性紫红斑(Heliotrope rash):上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹 Gottrons疹(Gottrons papules): 指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹 Gottrons征(Gottrons sign): 肘、膝关节伸面及内踝 皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变

4、和毛细血管扩张,2021/4/6,9,皮肤损害（2）,紫罗兰样红斑 头皮或前额发际 面部(蝶形)或 前额或下颌 颈前或上胸部(V-sign) 颈后(项)或背上部(shawl sign) 手背伸肌腱表面线状分布 甲周 大腿外侧或臀部(holster sign) 内踝,2021/4/6,10,皮肤损害（3）,甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死 异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩 技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑 皮肤钙化 皮肤溃疡 瘙痒症,2021/4/6,11,Heliotrope rash,2021/4/6,12,Gottrons pacule

5、s,2021/4/6,13,Gottrons sign,2021/4/6,14,Macular violaceous erythema,2021/4/6,15,Mechanics hand lesions,2021/4/6,16,Cutaneous calcinosis,2021/4/6,17,肌肉表现,临床表现：对称性肢体近端肌群无力 肌力分级和肌肉功能评分 肌酶谱 肌电图 肌肉病理改变,2021/4/6,18,肌无力,肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣 骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难 颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰 呼吸肌(膈

6、肌和肋间肌) ：呼吸困难、急性呼吸功能不全 咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难 食管下端、小肠和大肠蠕动减弱 面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累,2021/4/6,19,肌力分级,0级：完全瘫痪 1级：肌肉轻微收缩不能产生动作 2级：肢体能做平面移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面 (抗地心引力) 4级：能抗阻力 5级：正常肌力,2021/4/6,20,肌肉功能评分,评分标准（共10项，最高积分30分） 0分：不能做 1分：能做，但需要别人帮助 2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物 3分：能独立做，无困难,从卧位坐起 上楼梯 穿上衣 梳头、刷

7、牙、洗脸 从事轻家务劳动,从坐位站起 下楼梯 穿裤子 行走 从事重家务劳动,2021/4/6,21,血清肌酶,CK、AST、LDH、HBD，醛缩酶(ALD)和碳酸酐酶 CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(脑和平滑肌) CK对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异,2021/4/6,22,肌电图,典型的改变：三联征 插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波 自发奇异高频放电 低振幅、短时限，多相运动单位电位 提示肌源性损害,2021/4/6,23,肌肉病理改变,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润 肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩 肌束间有纤维化，肌细胞可以再生，再生肌纤维胞

8、浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显 束周萎缩 血管内膜增生,2021/4/6,24,2021/4/6,25,肺部表现,呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全 咽部肌无力吸入性肺炎 心脏受累肺淤血、肺水肿 继发肺部感染 肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化) 肺动脉高压、右心衰 药物(MTX)过敏性肺泡炎,2021/4/6,26,ILD,2021/4/6,27,ILD,临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音/捻发音，紫绀 ABG：PO2 PO2及 PCO2 肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍 HRCT:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、线状阴影 蜂窝状或轮状阴影 支气管肺泡灌洗(BAL) 肺组织活

9、检,2021/4/6,28,ILD,急性间质性肺炎(AIP) 寻常型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(DIP/RBILD) 非特异性间质性肺炎(NSIP) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP),2021/4/6,29,心脏表现,心肌受累心悸、心力衰竭 心电图：STT改变、心律失常 UCG：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液 心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT 心肌病理改变 抗SRP阳性，预后差,2021/4/6,30,肾脏病变,肾脏病变很少见 暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭 少数有局灶性增生性肾小球肾炎,2021/4/6,3

10、1,其 他,发热 食欲不振、体重减轻 关节痛/非侵蚀性关节炎 雷诺现象,2021/4/6,32,恶性肿瘤,并发率(760)，多为(1030) DM多于PM DM/PM与恶性肿瘤相隔2年 实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等， 血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 肿瘤切除后肌炎可改善,2021/4/6,33,并发恶性肿瘤的危险因素,年龄大于4050岁 有皮疹，DMPM 自身抗体阴性 不伴另一CTD,2021/4/6,34,重叠综合征,20 有典型临床表现且符合DM/PM分类标准者，同时又存在另一肯定的CTD 肌炎可以是多种CTDs的多系统损害之一 SLE、SD

11、、10SS、RA等 PM较DM更易合并其他CTD 合并SD的患者心肌炎较多见,2021/4/6,35,儿童DM/PM,16岁以下的患者，59岁发病率最高 DM多于PM，约为10 20倍 起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见 病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎,2021/4/6,36,包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM),多见于50岁以上的男性 起病隐匿，进展缓慢 以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群 肌电图：肌源性和/或神经源性损害 激素和免疫抑制剂治疗反应差 病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状

12、体,2021/4/6,37,自身抗体,ANA：斑点型、核仁型、胞浆型 肌炎特异性抗体(MSA) 抗合成酶抗体：抗Jo-1(组)、抗PL-7(苏)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(异亮)、抗KS(门冬) 抗SRP(信号识别颗粒/蛋白)抗体 抗Mi-2抗体 肌炎相关抗体：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗体,2021/4/6,38,抗合成酶综合征(抗Jo-1综合征),抗Jo-1抗体阳性率最高，PM(25%)、DM(7.1%) 亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，血WBC升高、干燥综合征 治疗反应中等，易复发 HLA-DRw52、DRB1*0501,

13、2021/4/6,39,抗SRP抗体,仅见于不到5的PM 起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见 肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累 治疗反应差，预后差 HLA-DR5、DRw52,2021/4/6,40,抗Mi-2抗体,主要见于DM或JDM 皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度 治疗反应良好 HLA-DR7、DRw53,2021/4/6,41,Bohan & Peter(1975) 诊断标准,多发性肌炎 确诊：符合所有14项标准 拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准 可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准 皮肌炎 确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准 拟诊(很可能)：符合

14、第5项及所有14项中的任何2项标准符合 可疑(可能)：符合第5项及所有14项中的任何1项标准,1.对称性近端肌无力 2.肌活检异常 3.血清肌酶升高,4.肌电图示肌源性损害 5.特征性皮肤损害,2021/4/6,42,包涵体肌炎的诊断标准,病理学标准：1.电镜：包涵体内有微管丝 2.光镜：(1).空泡变性(lined vacuole) (2).细胞核内和/或胞浆内包涵体 临床标准：1.近端肌无力(隐匿起病) 2.远端肌无力 3.肌电图：弥漫性肌病的表现(炎性肌病) 4.血清肌酶升高(CK和/或ALD) 5.大剂量糖皮质激素治疗不能使肌无力得到改善 判定标准 确诊：病理电镜标准和临床标准第1条，

15、再加另一条临床标准 拟诊：病理光镜标准第1条和临床标准第1条，再加3条其他临床标准 可疑：病理光镜标准第2条，再加任何3条临床标准,2021/4/6,43,鉴别诊断（1）,神经性疾病：运动神经元病、肌营养不良、重症肌无力、Eaton-Lambert综合征 代谢性肌病：线粒体肌病、糖原累积病、脂质沉积性肌病 内分泌疾病和电解质紊乱,2021/4/6,44,鉴别诊断（2）,药物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮质激素、调脂药、秋水仙碱、环孢素等 CTD：风湿性多肌痛、血管炎、纤维肌痛综合征 感染：病毒、细菌、原虫,2021/4/6,45,治 疗,一般治疗：休息和锻炼，高热量、高蛋白饮食，避免感染 对症、支持治疗 药物治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂,2021/4/6,46,糖皮质激素,首选药物，总原则 “首始量足，减量要慢，维持要长 ” 常用剂量：泼尼松12mg/(kg.d) ，晨起顿服，重者可分次口服 甲基泼尼松龙冲击治疗： 0.51.0g X 3天（严重吞咽困难、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎） 监测肌酶和肌力，大多数612周病情好转，激素开始缓慢减量，至510mg/d后维持治疗 常与免疫抑制剂联合应用 注意副作用,2021/4/6,47,免疫抑制剂,甲氨蝶呤(MTX)：1015mg/周 硫唑嘌呤(AZA)：23mg/(kg.d