主动脉夹层腔内修复的现状与问题(课堂PPT)

1、主动脉夹层腔内修复的现状与问题,复旦大学附属中山医院 血管外科 复旦大学血管外科研究所 符伟国胡国华王玉琦,1999年Dake和Nienaber分别报道TEVAR技术治疗急性B型主动脉夹层。,TEVAR治疗15年来，在治疗理念、操作技术及支架器具方面都取得了较大进展，如在升主动脉夹层及弓部夹层领域也逐渐应用。 长期的随访结果证实了TEVAR已成为B型夹层的首先治疗方式。 内漏及逆撕等仍是需要继续攻克的难题。,既往：急性期：发病14d内 慢性期：发病14d后 目前提出亚急性期，但定义不一： INSTEAD ：2w-6w VIRTUE ：14d-28d IRAD： 8d-30d 目前基于安全性倾向

2、于在亚急性期行TEVAR术,临床分期,Steuer, J., Bjorck, M., Mayer, D., et al., Distinction between acute and chronic type B aortic dissection: is there a sub-acute phase? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013. 45(6): 627-31.,复杂性与非复杂性,急性期复杂性：,胸痛 组织器官低灌注 难治性高血压 进行性主动脉周或胸膜腔血肿 2周内主动脉直径增加1cm,慢性期复杂性：,夹层动脉瘤直径大于5.5cm,复杂性AD如不处理有较高的

3、死亡率，被认为是TEVAR的绝对手术指征!,Fattori, R., Tsai, T.T., Myrmel, T., et al., Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv, 2008. 1(4): 395-402.,非复杂TBAD中也有因假腔通畅而预后差的亚群，所谓非复杂性可能是误称，还需要仔细分出真正稳定的

4、AD！,Augoustides, J.G., Szeto, W.Y., Woo, E.Y., et al., The complications of uncomplicated acute type-B dissection: the introduction of the Penn classification. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2012. 26(6): 1139-44.,临床分型,40多年前De Bakey分型和Stanford分型 2005年景在平 “3N3V”分型 2009年Augoustides提出 Penn分型 2013年Dake教授提出D

5、ISSECT分类,N: 裸区 V：内脏区,Penn classification of ischemic presentations in acute type A aortic dissection,No ischemia (Penn class Aa ) Localized ischemia (Penn class Ab) Generalized ischemia (Penn class Ac) Combined ischemia (Penn class Ab100:II-316-Ii-321,Moon等通过CTA行对162例患者的升主动脉重建和精确测量，从解剖方面认为32%适合TEVAR

6、，开口没有累及主动脉瓣和冠状动脉，具有合适的直径和长度以及足够的锚定区。,升主动脉TEVAR,Moon, M.C., Greenberg, R.K., Morales, J.P., et al., Computed tomography-based anatomic characterization of proximal aortic dissection with consideration for endovascular candidacy. J Vasc Surg, 2011. 53(4): 942-9.,保留冠脉灌注、主动脉瓣功能和弓上分支的血供是升主动脉夹层TEVAR手术成功的关

7、键。 以前认为破口距离冠状动脉开口至少2cm和距IA开口5mm才适合TEVAR，现在则距冠状动脉开口2cm和距IA开口5mm为关键点。,升主动脉TEVAR,Ronchey, S., Serrao, E., Alberti, V., et al., Endovascular stenting of the ascending aorta for type A aortic dissections in patients at high risk for open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013. 45(5): 475-80.,杂交手术 升主动脉置换

8、+弓上三分支支架 单纯TEVAR覆盖破口 经右颈动脉 经股动脉 穿房间隔，经股动静脉,升主动脉TEVAR,G. Matthew Longo , Iraklis I. Pipinos Endovascular techniques for arch vessel reconstruction，Journal of Vascular Surgery Volume 52, Issue 4, Supplement 2010 77S - 81S,Lu, Q., Feng, J., Zhou, J., et al., Endovascular repair of ascending aortic diss

9、ection: a novel treatment option for patients judged unfit for direct surgical repair. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(18): 1917-24.,选择的内支架要相对短（10cm）和较大直径（46cm） ，不推荐近端带有裸架的移植物，因为会损伤主动脉瓣并不能达到合适的锚定 。 也有报道在紧急情况给下将头端有裸架Talent移植物(Medtronic Inc, Minneapolis, MN)倒装后释放成功,升主动脉TEVAR,Mccallum, J.C., Limmer, K.K.,

10、Perricone, A., et al., Case report and review of the literature total endovascular repair of acute ascending aortic rupture: a case report and review of the literature. Vasc Endovascular Surg, 2013. 47(5): 374-8.,46 100mm Talent or Valor graft Medtronic 40 100mm CTAG graft Gore 46 85 mm Jotec ,Cook

11、off-the-shelf device for ascending,S. Ronchey , E. et al Endovascular Stenting of the Ascending Aorta for Type A Aortic Dissections in Patients at High Risk for Open Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 5 2013 475 - 480,最新随访结果,Fattori等报告IRAD试验从1995年到2012年收集

12、的1 129例急性TBAD，其中药物组和TEVAR组的1年死亡率基本相同(9.8% vs. 8.1%，p=0.604)，而TEVAR组的5年死亡率较低(15.5% vs. 29.0%，p=0.018)。,Fattori, R., Montgomery, D., Lovato, L., et al., Survival After Endovascular Therapy in Patients With Type B Aortic Dissection: A Report From the International Registry of Acute Aortic Dissection (I

13、RAD). JACC: Cardiovascular Interventions, 2013. 6(8): 876-882.,最新随访结果,对于慢性TBAD，INSTEAD-XL实验结果表明TEVAR组比单独药物组具有较低的死亡率，能提高5年生存率和延缓病情进展，并且提到TEVAR可成为复杂性或非复杂性TBAD的一线治疗！,Nienaber, C.A., Kische, S., Rousseau, H., et al., Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection: Long-term Results of the Randomized In

14、vestigation of Stent Grafts in Aortic Dissection Trial. Circ Cardiovasc Interv, 2013. 6(4): 407-16.,并发症及问题,Dong Z H et al. Circulation 2009;119:735-741,逆向撕裂成A型,由于弓部的角度及支架的刚性使得两端对动脉壁造成损伤，所以TEVAR过程要考虑弓部形态学及支架的柔顺性，尽量选用近端无刚性裸架结构。 支架节段的拐角与弓降部转角契合，防止“杠杆效应”及 “鸟嘴”，减少内漏及支架移位。 选择合适的放大率，目前我们认为是0-10%。,内 漏,分5型：型

15、内漏最常见，是型的五倍，与近端锚定区较短以及支架与弓的形态契合差、钙化较重密切相关。 处理方法有球囊贴覆、增加Cuff或杂交手术。 目前我们认识到假腔血栓化的重要性，一期或二期封堵远端高流量破口，从而保证TEVAR对主动脉重塑和远期治疗效果。,Nienaber, C.A., Kische, S., Rousseau, H., et al., Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection: Long-term Results of the Randomized Investigation of Stent Grafts in Aortic Dis

16、section Trial. Circ Cardiovasc Interv, 2013. 6(4): 407-16.,Ludovic Canaud ,et al Lessons learned from midterm follow-up of endovascular repair for traumatic rupture of the aortic isthmus Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 4 2008 733 - 738,TEVAR后支架远端组织器官低灌注仍是死亡率较高的并发症 目前大部分支架来源于针对动脉瘤设计，而AD特异性的腔内支架有待研发 TEVAR常带来入路及器械相关并发症，支架输送系统还有很大进步空间 对于合并马凡等结蹄组织病的AD，TEV