内科学课件：库欣综合征的诊断与治疗

1、库欣综合征的诊断与治疗内源性高皮质醇血症,库欣综合征的定义,库欣综合征是 内源性的皮质激素增多 诊断的第一步就是排除外源性的皮质醇增多状态,发病率及死亡率,欧洲数据：年发病率为23/100万人，男女比例约为1:3 特殊人群库欣综合征的比例较高 2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者。 CS患者的死亡率较正常人群高4倍， 高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，心、脑血管疾病 CS患者的死因 心、脑血管事件、严重感染、多脏器功能衰竭。,分类,ACTH依赖性 库欣病（垂体ACTH瘤） 68% 异位ACTH综合征 12% 异位CRH综合征 1% 非ACTH依赖性 肾上腺皮质腺瘤 18% 原发性色素性结

2、节性肾上腺皮质病(Carneys syndrome). 1% 非ACTH大结节样肾上腺增生(异位受体表达) 1% 假库欣 酒精，抑郁症，肥胖,库欣综合征的病理生理,David N. Orth, M.D. Cushings Syndrome NEJM 1995,HPA轴的正常反馈抑制消失,诊断思路-4个问题,1、什么样的病人需要筛查库欣综合征？ 2、病人是否存在内源性的高皮质醇血症？ 3、是否是ACTH依赖性的？ 4、ACTH来源哪里？,问题一：什么样的病人需要筛查库欣综合征？,症状和体征: 体重增加伴有向心性肥胖 皮肤菲薄，紫纹，外伤难愈,肌萎缩，近端肌无力 免疫系统抑制（条件致病菌感染，真菌

3、感染） 无创性骨折, 女性多毛，痤疮增加 儿童生长速度减慢 情绪障碍(抑郁, 躁狂, 焦虑, 双向情感障碍，精神病，自杀倾向) 难治性高血压 25%的血糖控制不佳的糖尿病 3%的骨质疏松患者存在轻度的高皮质醇血症 多囊卵巢综合征 9% 肾上腺意外瘤患者(大于2cm）,临床表现,分解代谢增加，氮负平衡,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,24小时尿游离皮质醇 无创，困难，准确率低，门诊完成， 大于220ug/24H 存在临床意义， 午夜唾液皮质醇测定 无创，简单，准确率高，门诊完成， 敏感性为92-100、特异性为93-100 午夜血清皮质醇测定： 有创，较困难，准确率高，病房完成 1.

4、8ug/dl（敏感性100，特异性20%） 7.5ug/dl（敏感性 96，特异性87）,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,1mg过夜地塞米松抑制试验 有创，困难，准确率高，门诊完成 1.8g/dl (50nmol/L)，敏感性95、特异性约80； 5g/dl (140nmol/l)， 特异性95。 经典2mg地塞米松抑制试验 有创，很困难，准确率很高，病房完成 第二天24hUFC10g/24h (27 nmol/24h)， 敏感性和特异性约为7080； 第三天血清皮质醇1.8g/dl (50nmol/L)， 敏感性95，特异性约为70-8

5、0 5g/dl (140nmol/l)， 敏感性95，特异性95,筛查流程,J. W. Findling Endocrinol Metab Clin 34:385402, 2005,地塞米松抑制试验的原理,David N. Orth, M.D. Cushings Syndrome NEJM 1995,问题三：是否ACTH依赖性？,整个诊断中的最重要的节点 临床实践中的巨大挑战 ACTH测定无可替代 ACTH的采集和检测过程最为重要 塑料管，预冷，低温离心，低温溶解 切点：13pg/ml (2 pmol/liter),M. Klose, J Clin Lab Invest 62:3338, 20

6、02 (53).,问题四： ACTH来源哪里？,一位女性病人，中度升高的皮质醇水平，正常高限的ACTH水平，不伴有低钾血症，95%以上是垂体库欣病,大剂量地塞米松抑制试验: 微创，困难，准确率低 抑制率超过50%提示来源于垂体 垂体影像学检查： 40-60%库欣病的患者垂体MRI是阴性的 成年人有约10%的垂体意外瘤发生率,D. C. Aron, H. Raff, and J. W. Findling. J Clin Endocrinol Metab 82:17801785, 1997 (56).,问题四： ACTH来源哪里？,双侧岩下窦采血 特异性和敏感性均95%，在CRH刺激下可以达到10

7、0% 可以临床上对MRI阴性的患者进行分侧定位 确诊“隐匿性”异位ACTH综合征,肾上腺影像学检查,C,D,垂体MRI,其他影像学检查,库欣综合征的治疗和围手术期管理,目标 保持正常的HPA轴并且保持HPA轴对应激状态的反应 保持正常的皮质醇水平 没有垂体前叶机能减退 至少还有肾上腺 第一条是最佳的状态，但是不一定可以达到.,库欣综合征的治疗和围手术期管理,手术是建立在临床诊断可靠的基础上 无论怎样，双侧肾上腺切除术是最终的一定可以治愈的方案。,库欣综合征的治疗,垂体库欣病： 经蝶垂体瘤切除术 失败，单侧肾上腺切除+垂体放疗/降低皮质醇，期待Nelson 长期不能缓解同时出现垂体前叶多激素缺乏

8、肾上腺全切。 异位ACTH/CRH综合征： 寻找并且除“犯罪”肿瘤 失败，单侧肾上腺切除+降低皮质醇治疗 失败，肾上腺全切 肾上腺来源： 腺瘤/癌-切除肿瘤 增生：小结节全切；大结节先切一侧,围手术期管理,手术前： 准确可靠的诊断纠正所有的代谢障碍，低蛋白，感染，血糖，血电解质，血压。 仔细评估患者的精神状态，必须治疗精神障碍 家属与患者充分的理解病情以及手术后可以出现的症状 恰当的给予骨质疏松的治疗,围手术期管理,手术后 明确诊断的肾上腺腺瘤或者预计手术可以切除的腺癌的患者，手术中腺瘤切除后给予琥珀酸氢化可的松200mg，手术后每8小时给予100mg。第二天开始减量至200mg，第三天100mg，一周内给予60mg/天的氢化可的松。 替代剂量给予相当于每公斤体重0.8mg氢化可的松的短效糖皮质激素。 一月后减量至维持尿皮质醇在100ug/天的短效糖皮质激素剂量。,