2015年患者安全目标督导记录

1、检查时间：2015年9月28日-30日检查人员：赵开学李玉兰 沈艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科、理疗等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1. 确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2. 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落 实情况；3. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程 的掌握及落实情况；4. 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、 流程的掌握及落实情况；5. 加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及

2、落实情况；6临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8. 防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9. 妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10. 患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、严格执行患者知情同意及签字制度。医院每月对科室进行1次有关医疗安全各项 制度落实情况的督导检查，科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度，并签署了知情同意书， 医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了

3、患者及家属的理解和信任为患者实施正确 的治疗和操作奠定了良好的基础。二、严格执行了手卫生规范，落实了医院感染控制的基本要求。1. 完善并严格执行了医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范， 我院针对医院 感染中的手卫生进行了 2f .： . .1 ： f I . :品、设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2. 医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物处置均能按照医院感染要求正确分类处理。三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规 定现象。“危急值”报告项目范

4、围、针对科室服务范围符合要求。随机抽取所有科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实 际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1. 有个别医务人员手卫生依从性较低。2. 医师对患者家属交代病情时家属不能固定人员，给知情同意签字带来不便。 对上述问题提出以下改进措施：1. 加大手卫生培训力度，各科室主任、护士长作为第一责任人，负责监督实施。2. 加强对患者及家属沟通工作，便于医师被授权人的沟通签字。3. 医院制定术者到达手术室时间，由手术室严格监督实施。督导效果评价:较前有明显改进。检查时间：2015年6月25日-27日检

5、查人员：赵开学李玉兰 沈艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1. 确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2. 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落 实情况；3. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程 的掌握及落实情况；4. 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、 流程的掌握及落实情况；5. 加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6临床“危急值”报告相关制度、流程的

6、掌握及落实情况；7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8. 防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9. 妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10. 患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使 用口头医嘱的相关制度与流程。 规定在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医 嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整 重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的 检

7、查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情 同意手术后方可下达手术医嘱。有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与 手术风险评估制度与流程。三、加强特殊药物的管理，提高用药安全医务科按照相关规定授予医师相应的处方权利。四、临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表

8、。严 格执行“危急值”报告制度与流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认“危急值”，信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过 网络即时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的文字提示。有网络监控功能，保障危急 值报告、处置及时、有效。五、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。建立 有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。定期分析医疗安全信 息，利用信息资源改进医疗安全管理。六、患者参与医疗安全有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。主

9、动邀请患者 参与医疗安全活动。随机抽取所有科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实 际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1. 口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部分医生下达口头医嘱时，语速过快、吐字不清、药物名称使用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。2. 危急值报告制度实施存在问题见我院危急值报告制度实施情况阶段小结3. 医疗安全（不良）事件呈报率低，部分医疗安全（不良）事件未向医务科呈报，多 数医疗安全（不良）事件源于医务人员责任心不强，工作态度不认真，医患沟通不到位等 主观方面。4. 部分医务人

10、员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参 与医疗安全的积极性不高。对上述问题提出以下改进措施：1. 要求医务人员认真学习医嘱制度、口头医嘱制度与流程、“危急值”报告制度与流 程。熟练掌握有关内容并切实落实到实际医疗活动中。对不按照有关制度执行人员视为违 规，一经发现酌情给予处理。2. 严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职责，有效防范、控制医疗风险, 及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、 完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对可能出现的后果，医

11、患双方均要做到心中有数并作好应对准备。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。 对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、 准确。及时和患者及其家属沟通， 及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成 诊疗过程的被动。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安 全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。3. 面向医院不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提升全院服务水平。医务人员 针对患者的疾病诊疗信息，及时全面地为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患 者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理。

12、鼓励患者及其家属积极、 主动地参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围，医患双方共同努力、积极参与, 有效确保医疗安全。督导效果评价:较前有明显改进。巴州红十字华龙医院患者安全目标督导、检查 反馈记录检查时间：2015年3月25日-27日检查人员：赵开学李玉兰 沈艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1. 确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2. 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落实情况；3. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、

13、手术部位及术式发生错误相关制度、流程 的掌握及落实情况；4. 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、流程的掌握及落实情况；5. 加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8. 防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9. 妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10. 患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、严格执行患者知情同意及签字制度、手术安全核查制度和流程防止手术患者、手术部位及

14、术式错误。医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度，并签署了 知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为 患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。 二、严格执行了手卫生规范，落实了医院感染控制的基本要求。医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物处置均能按照 医院感染要求正确分类处理。三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制，未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规定 现象。“危急值”报告项目范围、针对科室服务范围符合要求。四、执行手术安全核查

15、制度、防止手术患者、部位及术试发生错误。有手术患者术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意 手术后方可下达手术医嘱。有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。五、安全用药，同时积极防范跌倒、坠床等意外事件，无压疮的发生。医务科按照相关规定授予医师相应的处方权利。护理部也制定了防范跌倒、坠床、压疮发生的措施。六、主动报告医疗（安全）不良事件时，能积极主动上报。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。定期对医务人员进行不良事件报告制度 的教育和培训。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实

16、行非惩罚制度。 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。七、鼓励患者主动参与医疗安全。有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。部分 医护人员能够做到主动邀请患者参与医疗安全相关管理。随机抽取所有科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实 际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1. 医师对患者家属交代病情时家属不能固定人员，给知情同意签字带来不便。2. 医务人员无培训计划和内容，对患者安全目标的相关制度不熟悉。3. 手术前未核对患者的科别和床号、手术方式、患者皮肤的完整性。4. 由于我院条件有限，科室无洗手池，手卫生依从性较差。5. 口头医嘱的执行能力不足。6. 极个别择期手术的患