外科学（各论）：泌尿、男性生殖系统肿瘤

1、泌尿、男性生殖系统肿瘤 (Tumor of the Urinary and Male Genital System),泌尿、男性生殖系统,概述,发病率 仅次于消化、呼吸及女性生殖系和乳腺肿瘤的肿瘤 常见类型 膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、肾肿瘤、睾丸肿瘤、阴茎肿瘤 城市高于乡村 与环境及某些职业有关,清朝末代皇帝溥仪,第一节 肾肿瘤,95%为恶性 较常见的肾肿瘤： 1.肾癌：源自肾实质 2.肾盂癌： 多源自移行上皮 3.肾母细胞瘤：源自肾实质,一、肾细胞癌,发病率男性3.66/10万人；女性1.56/10万人,细胞类型 透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞,转移途径 直接浸润、淋巴转移、血路转移,大体观切面黄

2、色，假包膜,尚未清楚 吸烟： 与吸烟的量和开始吸烟的年龄密切相关； 男性吸烟并暴露于镉工作环境发生高于正常人； 肥胖 职业：石油、皮革 家族发病倾向,病因,临床表现,诊断实验室检查,血液检查,血沉增快,贫血,红细胞增多,高血钙,尿液检查,血尿,肝功异常,诊断影像学检查,直接征象,肾内实质性异常回声区,液化、钙化等呈混合型,肾局部隆起和外形异常,可引起弧形压迹杯口征,1、B超：早期诊断、必查项目,诊断影像学检查,2、X线检查：IVU、肾动脉造影,诊断影像学检查,3、CT：鉴别诊断、临床分期 必查项目、最重要,诊断影像学检查,4、MRI：静脉癌栓,鉴别诊断,主要依赖影像学检查 肾囊肿：B超、CT

3、血管平滑肌脂肪瘤：B超、CT 肾盂癌：？,治疗,手术治疗 免疫治疗 白细胞介素-2（IL-2） 干扰素-（INF-） 化疗与放疗 不敏感 靶向药物晚期肾癌治疗新进展,临床分期,期 肾包膜内 期 侵犯肾周围脂肪， 局限在肾周筋膜内 期 局部淋巴结或/及 肾静脉或/及腔静脉 期 远处转移或侵犯邻 近脏器,（六）治疗,治疗不同分期治疗选择,治疗手术治疗,根治性手术 切除范围：患侧肾脏、肾周围组织及筋膜、受累侧肾上腺、区域淋巴结、髂血管以上输尿管 保留肾单位手术 发展方向微创新技术 腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术 射频消融,治疗手术治疗,治疗手术治疗,开放 VS 腹腔镜,腹腔镜下肾癌根治术,机器人辅

4、助腹腔镜下肾部分切除术,治疗免疫治疗,细胞因子的应用 IL-2、IFN 过继免疫治疗 LAK、TIL,治疗靶向治疗,细胞因子时代,靶向治疗时代,高剂量IL-2,阿昔替尼,2015,依维莫司,2013,阿昔替尼,依维莫司,2009,1992,2012,帕唑帕尼,贝伐单抗联合IFN-,2007,舒尼替尼,2006,索拉非尼,2005,替西罗莫司,舒尼替尼,2007,索拉非尼,2006,FDA批准的进展期肾癌治疗药物,CFDA批准的进展期肾癌治疗药物,2015年获得CFDA上市批准,晚期肾癌的治疗选择,二、肾母细胞瘤,高度恶性的混合瘤，为婴儿及儿童最常见的恶性肿瘤之一 主要转移途径为血路转移，就诊时

5、2550已有转移，肺、肝、脑是主要的转移部位。淋巴转移发生较晚，可累及肾蒂、主动脉旁、肝门区及纵膈的淋巴结。 治疗以手术为主，配合联合化疗和放疗的综合治疗,三、上尿路肿瘤,多为移行细胞癌 男性：女性2：1 多见局部淋巴结转移 临床表现：血尿、疼痛,三、上尿路肿瘤诊断,X线检查,超声检查,CT、MRI,腔镜检查,细胞学检查,三、上尿路肿瘤治疗,手术治疗肾盂癌根治术 灌注化疗 全身化疗 和肾癌根治术有何不同？,三、上尿路肿瘤手术治疗,手术治疗：手术应切除肾、输尿管及同侧输尿管口附近的膀胱壁 一般不主张淋巴结清扫术 淋巴结转移时往往已有远处转移，生存期很少超过一年 少数低期、低级的肾盂癌，可行电灼术

6、或肾盂局部切除术,三、上尿路肿瘤,第二节 膀胱肿瘤,在中国，膀胱细胞癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤 95%的膀胱癌是移行细胞癌 是尿路上皮癌 的一部分,病因,Smoking,最为肯定的致病因素 30%-50%-直接相关 危险率增加2-4倍,病因,Smoking Profession Inflammation,病因,长期接触工业芳香胺、橡胶、印刷、染料、制革、电缆、油漆、农药 吸烟、糖精、滥用止痛剂、CTX、鸦片 埃及血吸虫 遗传,病理,可发生在膀胱的任何部位，但以三角区和输尿管口附近最多 分级：按癌细胞分化程度分三级 高分化(G1级 恶性程度最低） 中分化(G2级 恶性程度中等） 低分化(G3级

7、恶性程度最高）,病理,膀胱肿瘤分期： Tis原位癌 T1期已突破基底膜 T2期侵及肌层 T3期侵及膀胱周围组织 T4期远处转移，如肺、肝、骨,临床表现,血尿 无痛性、间歇性、肉眼可见全血尿 膀胱刺激症状 常与弥漫性原位癌及浸润癌有关 其他症状 梗阻、腹块、贫血、消瘦等,诊断,病史 影像学检查 B超 IVP CT、MRI 膀胱镜检查,诊断,T1期的浅表性肿瘤,诊断,T3b期膀胱肿瘤,诊断,T4b期膀胱肿瘤,诊断,突入膀胱内的菜花状新生物,鉴别诊断,鉴别诊断,血尿,膀胱尿道镜检,CT,鉴别诊断,结石合并积水,KUB,血尿,鉴别诊断,血尿,治疗,手术治疗 经尿道电切术、膀胱部分切除术、全膀胱切除术、

8、Bricker术 放射治疗 化学疗法 全身化疗、膀胱灌注 生物治疗,手术治疗,（一）表浅膀胱癌(Ta、T1、Tis)的治疗 TURBT术+膀胱灌注治疗 （二）浸润性膀胱癌（T2-T4）的治疗 根治性膀胱切除术,经尿道膀胱肿瘤电切术,不是浸润做电切 术后需把膀胱灌,经尿道膀胱肿瘤电切术,膀胱癌根治术,浸润级别危害大 膀胱切除用肠代,膀胱癌根治术,膀胱癌根治术膀胱根治性切除术,膀胱癌根治术原位新膀胱重建,小结,“股神”巴菲特,美国前总统里根,南非总统曼德拉,委内瑞拉总统查韦斯,第三节 前列腺癌,在西方，前列腺癌是最常见的恶性肿瘤 近年来、在中国其发生率也明显升高,中国男性前列腺癌发病率逐渐升高,前

9、列腺癌成为男性泌尿系统发病率最高恶性肿瘤,病因尚不清楚,家族史 饮食 激素 种族 肥胖 遗传 ,病理,1、98%为腺癌 2、发生于前列腺外周带，多数为多病灶 3、转移：可经局部淋巴和血行扩散，血行转移，以脊柱、骨盆最常见 4、分为激素依赖性和激素非依赖性 5、Gleason分级系统 6、前列腺癌的分期,病理,前列腺癌的T分期,前列腺癌的Gleason评分,临床表现,早期无症状 肿瘤增大阻塞尿道出现梗阻症状 晚期出现转移症状,诊断,病史 直肠指检 前列腺硬结 前列腺特异抗原（PSA）升高 经直肠超声检查可发现结节 CT、MRI、同位素检查 前列腺穿刺活检金标准,治疗,等待观察和主动检测 前列腺癌

10、根治术：开放、腹腔镜、机器人辅助 前列腺癌的放射治疗：外放射、近距离照射 内分泌治疗：药物或手术去势、抗雄激素治疗、雄激素生物合成抑制剂 化疗 试验性局部治疗：冷冻治疗、高能聚焦超声治疗、组织内肿瘤射频消融,腹腔镜下前列腺癌根治术,前列腺癌的局部冷冻治疗,约翰哈特森，威尔士传奇足球巨星,第四节 睾丸肿瘤,少见，多为恶性，青壮年最常见的恶性实体肿瘤 1012%的睾丸肿瘤患者有隐睾病史，隐睾患者发生率显著高于正常人群 病理类型多样,病理类型,原发肿瘤 生殖细胞 精原细胞瘤 非精原细胞瘤 非生殖细胞肿瘤 间质细胞瘤 支持细胞瘤 其它 继发肿瘤 转移瘤,病理类型,非精原细胞瘤 胚胎癌 embryona

11、l carcinoma 畸胎瘤 teratoma 成熟畸胎瘤 不成熟畸胎瘤（畸胎癌 teratocarcinoma） 绒癌 choriocarcinoma 卵黄囊瘤 yolk sac tumor,临床表现,阴囊肿物、逐渐增大 疼痛、发热相对少见 透光试验阴性 超声检查提示睾丸内实性占位 影像学检查了解腹膜后淋巴结、肝脏、肺脏情况，除外转移 瘤标：血清hCG、LDH、AFP水平测定,治疗,精原细胞瘤：治愈率90%以上 根治性睾丸切除 术后放疗 晚期化疗 非精原细胞瘤：治愈率80%以上 根治性睾丸切除 腹膜后淋巴结清扫 化疗：顺铂为主的方案 放疗,第五节 阴茎肿瘤,第五节 阴茎肿瘤,过去常见，现发病日趋下降 发生在包茎或包皮过长者，包皮垢刺激是主要诱因，发病年龄在40岁以上 病理类型主要为鳞状细胞癌 主要转移通过淋巴管，到腹股沟下的浅、深淋巴结、腹股沟浅淋巴结和髂淋巴结,第五节 阴茎肿瘤,临床表现： 1、多见于40-60岁，包茎或包皮过长 2、突起小肿