医院临床用血管理制度

1、 四川大学华西第四医院临床用血管理制度 1. 目的 为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理 用血，根据中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法和临床 输血技术规范制定本制度。 2. 机构职责 医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用 血、科学用血的教育和培训。 输血科负责临床用血的计划申报、检测血样、配血、 输血监测。医务科检查临床用血管理制度的执行情况，并参与临床有关疾病 的诊断、治疗与科研。执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成 分输血。 3. 临床用血报批、申请、登记制度 3.1 、临床经治医师须严格掌握输血适应症

2、，遵照合理、科学的原则，制订 用血计划，不得浪费和滥用血液。 3.2 、凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症，患 者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。 3.3 、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不 良反应和经血传播疾病的可能性， 征得患者或家属的同意， 并由医患双方在 输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或业务副院长同意、备案，并记入病案。 3.4 、亲友互

3、助献血由经治医师对患者家属进行动员，到太原中心血站或卫 生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、 复检，并负责调配合 格血液。 3.5 、AB 型血、血小板、 RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑 用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好 上述血制品， 申请者又取消用血计划， 在血制品的有效期内未能调剂使用，造成 血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。 3.6 、同一患者一天申请备血量少于800 毫升的，由具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后， 方可备血； 同一患者一天 申请备血量在800 毫升至 1600

4、毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格 的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者 一天申请备血量达到或超过1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资 格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血；急诊急 救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇 报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在 临床用血 申请单上补填各级审批签字。 3.7 、每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。 择期手术病人用血量预计大于 1600mL以上者，提前 2 天送血样和输血申请单到输血科，并报

5、送医务科审批。预定计划 3 天内有效，如需改期需重新预定。 3.8 、急诊用血和没有预约的用血， 申请者须先与输血科联系是否有库存血， 若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作( 补充完善申请单、输血四项化验 单、血型化验单 ) 。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血， 所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作， 确保有关费用的及时收取、 取血工作的顺畅。 若出现逃费情况， 从申请者劳务费 中扣除。 3.9 、经治医生 / 护理人员采集血样连同输血申请单送交到输血科（护工、实 习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合 格，

6、输血科工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。 3.10 、输血科根据批准、 合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到太原 中心血站取血。 所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必 须符合输血申请要求，否则不得领取。 3.11 、认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期 （或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。 3.12 、严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单 （报 临床科室与财务科）与输血登记表（输血科存档）。 3.13 、输血科须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到输血科取血。 取血、发血双方

7、必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。 3.14 、严格按临床输血规范输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还 输血科存档。输血申请单贴入病历存档。 4. 输血前检查和核对制度 4.1 我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、 Anti-HBs 、HbeAg、Anti-HBe 、Anti-HBc 、Anti-HCV 、Anti-HIV1/2 、梅毒。再次输血必须作血型、 HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入输血治疗同意书 、输血申请单。 4.2 输血科根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检 结果作交叉配血试验。 4.3经治医师

8、必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗同意书，并进 行核对。 4.4 经治医师 / 护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓 名、性别、年龄、病案号、病室 / 门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。 4.5 输血前由医师填写合血单，负责采样的经治医师 / 护士必须持临床输 血申请单、配血试验报告单，随同血标本一起交输血科（血库），双方进 行逐项核对。 将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对无误。 输血 科才能接收。 4.6 输血科工作人员到太原市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性 状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期 及时间、包装编号（

9、或条形码） 、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒 领。 4.7 输血科工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血 样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。 4.8 用血科室取血与输血科发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、 门急诊 / 病室、床号、血型，血液制品符合第4.6 条要求，交叉配血试验确认无 误方能发出血液。 4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无 误方可决定输血。 4.10 输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作： “七查”指：查血站名称及许可证号； 献血者条形码号； 献血者血型；血液品种；

10、采血日期及效期；储存条件；输血器材质量。 “八对”指：核对病人姓名、性别、年龄；病案号、住院号；病室、床号；病人血型；配血结果；献血者血袋号；血液品种；血量。 “九不用”指：标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不用；血袋有破损的血液不用； 有明显凝块的血液不用； 血液呈乳糜或暗灰色的血液不用； 血浆层有大量气泡、 絮状物或大颗粒的血液不用； 血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用； 红细胞层呈紫红色的血液不用； 过期血或有疑问的血液不用。 输血时按上述要求再次核对，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。 4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查： 4.11.

11、1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 4.11.2核对受血者及供血者ABO血型、 Rh(D)血型。 4.11.3 核对保存于输血科冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测 ABO血型、 Rh(D)血型、交叉配血试验等。 4.12 输血完毕后，经治医师 / 护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应 回报单返回输血科归档。血袋交输血科至少保存一周。 5. 控制输血不良反应与输血感染方案 5.1 输血科、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的医院感染管理 规范及我院制定的医院感染管理规定。 5.2 输血科应根据临床输血技术规范制定输血科工作管理制度并严 格执行。

12、5.3输血科严格按照全国临床检验操作规范执行交叉配血、Rh(D)血型 检查及抗体筛选试验。 5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出： 5.4.1标签破损，血液沾污； 5.4.2血袋有破损、漏； 5.4.3血液中有明显凝块； 5.4.4血浆量乳糜状或暗灰色； 5.4.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 5.4.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 5.4.7红细胞层呈紫红色； 5.4.8过期或其他须查证的情况。 5.5 取回的血应尽快输用， 不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀， 避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输血前

13、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时， 前一袋输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。 输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前 15min，以 1 3ml/min 为宜，无输血不良反应后，根据病情和年龄调整输注速度适当加快速度， 一旦有输血不良反应，应及时处理： 5.5.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 5.5.2立即通知经治或值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救， 并查找原因，做好记录。 5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理 盐水维持静脉通路， 及时报告上级医师， 在积极治疗抢

14、救的同时， 做以下核对检 查： 5.6.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 5.6.2核对受血者和供血者ABO血型、 Rh(D) 血型。用保存于冰箱中的受血 者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测 ABO血型、 Rh(D) 血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验） ； 5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂， 分离血浆，观察血浆颜色， 测定血浆游离血红蛋白含量； 5.6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、 血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价， 如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5.6.5如怀

15、疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5.6.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 5.6.7必要时，溶血反应发生后5 7 小时测血清胆红素含量。 5.7 输血科必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的 治疗措施。 6. 输血质量监测、考核和信息反馈制度 6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。 6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续， 严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。 6.3 输血科执行以下控制程序： 6.3.1环境、设施、设备符合控制感染管理制度要求，做好消毒、灭菌 监测与记录。 6.3.2试验器材

16、合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。 6.3.3根据全国临床检验操作规程建立作业指导书。 6.3.4严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。 6.3.5按照作业指导书进行输血前检查。 6.3.6根据血型鉴定结果， 专人到太原市中心血站领取血液。认真核对血液 制品（根据第 4.6 条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记 录。 6.3.7 核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验 结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配， 逐项填写交叉配血 报告单。保存检样，作好记录。 6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染， 按照

17、本文第 4.8 、4.9 、 4.10 、4.11 、4.12 、5.4 、5.6 条严格执行。 6.5 临床科室与输血科必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及 控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质 量监测和信息反馈。 6.6 管床医师规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指：临床输血 申请单、配血试验报告单、输血不良反应回报单；“一书”指：输 血治疗同意书。 6.7 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。 6.8 医院质量管理科根据质量记录进行考核。 7. 输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理 7.1 经治医师 / 护士发现输血反应， 参照医院输血反应发生时应急预案处置， 及时记录，报告主治医师，通知输血科。输血科接到有关输血异常情况的通知时， 输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查， 治疗和抢救， 并查 找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。 7.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。 7.3 输血科报