新竹市疑似学习障碍学生观察记录本

1、新竹市疑似學習障礙學生觀察記錄本學校名稱：國小國中學生姓名：個案輔導教師：、基本資料填表人：填表日期：學生姓名性別出生聯 絡 電 話(H)住址（0）父/母家長/監護人與學生關係（行動）父/母相關證明鑑輔會鑑定文號：醫療証明：（修改資料請填入備註欄中）修改人：修改日期:、家庭狀況（家中排序 ）稱謂耳職業工作/上學時間備註家庭狀況1. 父母關係：同住分居離婚其他2. 主要照顧者：祖父母 外祖父母父母 兄弟 親戚其它3. 排行：，兄人，姐人，弟人，妹人4. 豕中主要使用語言：5. 家中成員是否有其他特殊個案：無有（說明：）6. 與父母相處情形：良好普通 其它7. 與手足相處情形：良好普通 其它8.

2、主要的休閒活動：備註家長對個案之期望與需求家長教養態度家中作息習慣三、健康發展狀況重大疾病狀況 （五官、四肢）無癲癇心臟病氣喘病小兒痲痺症 過敏腦膜炎其它備註：接受醫療復健無有：醫院，進行備註：四、教育情形（一）教育史曾接受的特殊訓練/教育物理治療（時間：？）語言治療（時間：？）聽能訓練（時間：？）感覺統合（時間：？）職能治療（時間：？）其他（時間：？）（二）學校生活狀況備註師生關係同儕關係學習態度課程喜惡特殊興趣五、新增評量結果與分析（請登錄鑑輔會鑑定後新增評量資料）項度評量工具評量日期評量者結果摘要六、學習障礙項目現況描述 （僅需填寫學生表現困難之項目）目 項一般認知能力力 意 注力 K

3、出 、三口力 考 思學科有關能力字 識音 拼ft m 二 讀 閱字 寫作 寫ft m 二 理 吾 亠二口 口達 表 語 口學 數七、教育安置與服務（一）教育安置普通班提供輔導 不分類巡迴輔導 資源班 其他（二）接受特殊教育服務時數學年度 學期普通班提供輔導項目：每週共節。不分類巡迴輔導科目：每週共節。資源班科目：每週共節。（三）特殊教育服務提供特教諮詢，說明 調整輔導策略，說明 調整教學策略.說明 其他，說明 備註：（四）考試評量服務一、普通班做答資源班重製之原班考卷普通班做答原班考卷但提供 提醒服務資原班做答原班級考卷資源班另出考題普通班作答普通班做答資源班重製之原班考卷資源班另出考題資源班

4、做答二、如選擇資源班另出考題，佔原班試題成績口 50%口 80%口 100%口其他比例三、考試場地：考試之無障礙設施與環境符合學生需求單獨考場應試干擾較少的情境下施測小組舉行但在個別學習桌內施測提供調整式桌椅其他四、考試時間：延長考試時間分段考試在考試中有一小段休息時間在孩子情緒或體能狀況較穩定的時間考試其他： 五、試題呈現：1. 調整試題呈現方式點字放大字體錄音帶口頭報讀2. 試題版面：題目放大增加題目行距減少每頁題數提供具有格子的完整答案卷放大答案空格給學生填寫標示試題關鍵字調整答案卷格式為橫式書寫其他3. 用膠帶固定考試卷4. 允許學生發問以澄清題意六、作答方式：用口頭回答用手語反應打字

5、或用手指出利用溝通版用點字以錄音方式作答使用電腦文書處理作答請別人重謄答案卡非評量計算能力之試 題允許使用計算機允許使用九九乘法表允許使用字典或拼字檢查軟體允 許學生在試題上做記號其他 七、輔助器材：特殊桌椅特製筆（較黑或較粗的鉛筆、可以彎曲的鉛筆）放大鏡擴視機電腦/盲用電腦錄音機照明設備其他八、觀察記錄表（一一）填表日期：年月日學年度第次觀察記錄填表人：與個案關係：普通班導師 普通班科任老師科不分類巡迴教師 資源班教師其他類目 項評一般認知能力力 意 注力 K 出 、三口力 考 思學科有關能力字 識音 拼ft m 二 讀 閱字 寫作 寫ft m 二 理 吾 亠二口 口達 表 語 口學 數備註

6、：本表於每月填寫一次，承辦人：一學期至少四次；其中特教老師至少入班觀察並填寫此表二次單位主管：校長：八、觀察記錄表（二）填表日期： 年 月 日學年度第次觀察記錄填表人：與個案關係：普通班導師 普通班科任老師科不分類巡迴教師 資源班教師其他類目 項評一般認知能力力 意 注力 K 出 、三口力 考 思學科有關能力字 識音 拼ft m 二 讀 閱字 寫作 寫ft m 二 理 吾 亠二口 口達 表 語 口學 數備註：本表於每月填寫一次，承辦人：一學期至少四次；其中特教老師至少入班觀察並填寫此表二次單位主管：校長：八、觀察記錄表（二）填表日期：年月日學年度第次觀察記錄填表人：與個案關係：普通班導師 普通

7、班科任老師科不分類巡迴教師 資源班教師其他類目 項評一般認知能力力 意 注力 K 出 、三口力 考 思學科有關能力字 識音 拼ft m 二 讀 閱字 寫作 寫ft m 二 理 吾 亠二口 口達 表 語 口學 數備註：本表於每月填寫一次，承辦人：一學期至少四次；其中特教老師至少入班觀察並填寫此表二次單位主管：校長：八、觀察記錄表（四）填表日期：年月日學年度第次觀察記錄填表人：與個案關係：普通班導師 普通班科任老師科不分類巡迴教師 資源班教師其他類目 項評一般認知能力力 意 注力 K 出 、三口力 考 思學科有關能力字 識音 拼ft m 二 讀 閱字 寫作 寫ft m 二 理 吾 亠二口 口達 表 語 口學 數備註：本表於每月填寫一次，承辦人：一學期至