《中医方剂学》学习笔记：逐水药之十枣汤

1、中医方剂学学习笔记：逐水药之十枣汤水饮壅盛的病症，用逐水攻下为主，应该说是水湿壅滞的实证。这种逐水，一般用于阳水，阴阳的阳，阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。十枣汤：伤寒论辨太阳病脉证并治方。组成：芫花（熬）、甘遂、大戟，等分。上各为散。以水一升半，先煮大枣肥者十个，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱,得快下利后，糜粥自养。一类方，这个方主治悬饮，腹水，过去悬饮是金匮要略上四饮之一，腹水过去叫做阳水实证， 阳水实证就体质相对来说还比较壮实，都是腹水了，腹水体质还比较壮实。这个方的证候分析， 水湿壅盛，作为悬饮来讲，病位是饮停胸胁，饮

2、停胸胁，所以它主要反映出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛、短气等都是水饮停蓄以后阻滞气机，肺气不利的表现。 水饮之邪属于浊阴之邪， 清阳出上窍，浊阴出下窍，水饮停蓄那浊阴之气就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升，头部气血逆乱，就可以头痛目眩。这个悬饮包括胸胁了，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬，这里主要指的心下是胃，所以从这水饮停蓄胸胁以及周围这影响，可以从胸胁开始影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳，这个推理，用水气上逆这个推理可以来把握这一相关的症状，这

3、是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄，以胸胁为中心，影响到相应的部位，都和饮邪上逆有关。阳水实证是指的腹水，水邪阻滞气机可以腹胀，饮停脘腹，气机不利，阻滞可以腹胀，腹水都会有腹胀的特点。 水饮泛滥，可以导致水肿。虽然是偏重于实证，腹水下部，所以它这个肿胀往往从下开始，可以影响周身， 以下半身为主。所以从这个表现出来的证候来讲，十枣汤证它以饮停胸胁以及饮停脘腹为主，这两部位是为主的。现在这个方用得较多的也是胸水、腹水，包括胸水证啊，渗出性胸膜炎，腹水， 特别是在七十年代南方一带治疗血吸虫病腹水，这个方用得很多。都是水湿壅盛在胸胁或脘腹所造成的。在治疗方面，由于水邪比较壅盛，采取攻下方法。特别是胸水、腹水

4、这个阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下方法。这个方叫十枣汤，大枣是佐药，他取这名字的意思有两个含义了，一个大枣是佐药， 不能换成甘草，所以干脆就叫十枣汤，不要忘了这个十个肥大枣， 还有大枣在这个方里， 通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得， 七十年代治血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了，你用白开水送服，甘遂、芫花、大戟这个散剂，细末。用其他的送服啊，对胃肠粘膜刺激很明显，用大枣要缓和得多，大枣煎汤，十枚大枣，还要大的，肥大枣煎汤送服，这个从现代观察来说是可以大大减轻它这种刺激，副作用。这三味药一般来说都是甘遂作君药了，大戟、芫花作臣药，大枣是佐药。而且用量三味一般

5、是等分。从分工上来讲， 甘遂善于泄经隧的积水， 经隧的积水这个含义说它苦寒泻下逐水范围较宽，祛除水湿力量较强，作用范围较宽，那经隧既反映经脉分部部位之广， 层次较深，那它力量就无处不到， 力量较大，所以历来认为甘遂在这些药里比较，泻下逐水作用范围宽，力量大。大戟治疗五水，五水是指的脏腑，五脏，脏腑之积水，脏腑积水看来范围那就比经隧窄一些。芫花是这三味药当中偏温的，涤痰，化痰，开痰结，开痰结，这个力量较强，所以说它能够作用的部位，胸膈，胸膈，偏于中上部，可以驱除胸膈的伏饮痰癖， 伏饮说明层次比较深，痰癖，病程比较长，所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻

6、下逐水这方面来说是类似的。三味药相配， 又用了大枣煎汤服用可以一定程度制约这个毒副作用。比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃粘膜。那临床这个药吃下去，胃开始会有烧灼感觉，如果说不用大枣送服的话，疼痛非常突出，吃了药以后，就用了大枣，它都会有一定的烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性调和，控制一种药性偏盛的一个方法。再加上我们前面讲到三个各等分，各等分，那就相近功效的，那个泻下逐水功效相近药物同配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。 这个方既有分工合作， 等于说来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法和服用的剂量是很重要的。基本服法，三个药作散剂，大枣煎汤送服，现在用胶囊是好一些，而且一般主张清晨空腹服，小量开始，每天只吃一次，各等分。过去最一般的 0.5 ，加起 1.5 ，所以初起服可以0.3 ，加起来 1 克，因为各地当时那报道差不多， 有一些差别了。如果服后下水量不够， 次日，可以最多加到总量的1.5 克，为适度，服药以后得快利后停服，要吃点稀饭养胃，同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。当然使用注意老年体弱的慎用，孕妇忌用。从这辨证要点主要掌握胸水、腹水的主要特征。咳唾胸胁引痛，水