病历(案)管理和持续改进

1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1按照医疗 机构病历管 理规定等有 关法规、规 范的要求，设 置病案科/ 室，由具备 专门资质的 人贝负责病 案质量管理 与持续改进 工作。配设 相应的设 施、设备与 人员梯队。【C】1. 设置病案科/室。2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队， 非相关专业的人员 50%。3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 （室）。4. 配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供设置病案科（室） 文件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专 业年限），

2、非相关专业的人员小于 50%3. 查看计算机硬件与病案管理软件 系统。4. 病案科（室）主任具有相关专业 的高级职称。谢量【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】 核对病案科（室）主 任和在岗人员的资质，符合相关规 定，并形成人才梯队。【A】符合B”，并1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理 五年以上的人员负责病案科（室）。2. 非相关专业的人员 20%。【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中 非相关专业的人员w 20%4.23.1.2制定病案管 理、使用等 方面的制度、【C】1. 有病案工作制度和人员岗位职责。2. 有病案工作流程。3. 工作人员知晓

3、本岗位职责和履职要求，熟悉病 案管理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的病案科（室）工作制 度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位 工作职责。3、相关培训资料。谢量规范、流程 等执行文件。 并对相关人 员进行培训与 教育。【B】符合“C”，并1. 有人员培训的规划。2. 有参加病案专业继续教育的记录。3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检 查，对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问2名工作人员， 了解其对本岗位职能职责和相关法 律、法规知识知晓度，知晓率 100%。【现场核查】1、核查病案科（室）对制度和流程 落实情况进行检查的情况。2

4、、核查继续教育手册记录。【A】符合B”，并1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效 评价。【跟踪核实】从职能部门及医院负 责教育培训管理部门的检查记录 中，抽取对科室检查中所发现的问 题，追踪是否提岀相应的整改措 施，对整改成效的追踪评估记录。4.2321按规定为门 诊、急诊、 住院患者写书 符合病历 书写基本规 范要求病 历记 录。【C】1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病 历。2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：（1 ）患者个人的基本信息。（2 ）工程包括：姓名、性别、岀生日期（或年 龄）。应尽可能使

5、用二代身份证采集身份证号、 住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、 住院科室等详细信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1、查看医院制订的病历书写基本规 范。2、从医院信息系统中能查找到每一 位来院就诊患者的基本信息。3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3 考核）。谢量【B】符合“C”，并1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病 历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提 出整改措施。【访谈调查】询问2名医师，了解 对病历书写要求的知晓度，知晓率 100%【现场核查】核查质量管理相关部 门、病案科以及临床各科对病历书 写规范进行督查的资料

6、。【A】符合B”，并【跟踪核实】从职能部门对住院病职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成 效评价，持续改进病历质量。历质量的检查记录中，追踪检查所 发现的问题及所提岀的整改措施的 落实情况。4.2322为每一位门 诊、急诊患 者建立就诊记 录或急诊留 观病历。【C】1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊 日期、科别等基本信息。2. 为急诊留观患者建立病历。3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查 询功能。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的各类门、急诊患者就 诊、留观、急诊住院（ICU）记录的 规范要求与评价标准。2、职能部门

7、的检查记录。谢量【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历 书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出 整改措施。【现场核查】抽查急诊留观病历、 急诊病房（ICU）病历各5份，按照湖南省病历书写规范的要求， 判定甲级病案率90%【A】符合B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效 评价。【跟踪核实】从职能部门对门急诊 病历质量的检查记录中，追踪检查 所发现的问题及所发现的问题及所 提岀整改措施落实情况。4.23.2.3为每一位住 院患者建立 并保存病 案。【C】1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包 括姓名、性别、岀生日期（或年龄）、身份证 号。2. 有唯一

8、识别病案资料的病案号。3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患 者就诊时对所需病案的可及性。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的住院病历质量监控管 理规定，明确实行唯一识别病案资 料的病案号。2、病案科（室）的相关服务措施。谢量【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记【现场核查】1、利用医院管理信息系统病案管理 模块，随机抽取50份连号病历，编录。2. 保证病案的完整性、连续性。3. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对 存在的问题与缺陷提出整改措施。号为一人一号，无空号、错号、重 号现象。2、按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。【访谈调查】询

9、问10名医师，了解 对病案（科）室所提供服务的满意 度，满意率100%【A】符合B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保 存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务 满意度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病 历质量的检查记录中，追踪检查所 发现的问题及所发现的问题及所提 岀整改措施落实情况。4.2324住院病案首 页应有主管 医师签字， 应列出患者 所有与本次诊 疗相关的诊 断与手术、 操作名称。【C】1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写 相关要求，体现三级医师负责制。2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达 到 100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1、查看职能科

10、室的检查记录与检查 情况通报。2、病案科（室）每月对病案首页填 写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病 历，查看并统计首页三级医师签名 符合率、诊断填写完整率、主要诊 断的正确率，均为100%张益群【B】符合“C”，并1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定要求。2. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获 得支持依据。3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获 得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4. 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改【跟踪核实】从临床科室的自查记

11、 录、质控员检查记录和职能部门检 查记录中，抽取检查发现问题需要 整改的病历（10份）核查是否按要 求整改。措施。【A】符合B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价， 监管与持续改进有成效。【跟踪核实】职能部门提供案例说 明，各科室对住院病历质量检查中 发现的问题高度重视，采取了相应 的整改措施，有持续改进的效果。4.2325病程记录及 时、完整、 准确，符合卫 生部病历 书写基本规 范。【C】1. 病程记录及时、完整、准确，符合病历书写 基本规范。2. 相关人员知晓岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度） 查看病案科（室）对评审周期内各 年度的病历质量检查资料进行统计 分析的资料。张

12、益群【B】符合“C”，并1. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结 果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。2. 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评 价，促进提高病程记录质量。【现场核查】随机抽取10份在架住 院病历（随机抽取，不限科室）核 查病程记录是否符合国家、省级卫 生行政部门制定的病历书写规范的 要求，合格率95%【访谈调查】询问2名临床医师， 了解其对病程记录规范的知晓地， 知晓率100%【A】符合并用数据表明，病历质量改进有成效。【跟踪核实】抽查2个病区，追踪 临床科室质控员对医师病历书写平 时检查、质控的情况，评价科室病 历质量检查、评价措施是否落实。4.

13、23.2.6保持病案的 可获得性。【C】1. 保持病案的可获得性。（1 ）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的 去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩 影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存 放）。2. 有3年病案存放的发展空间。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的病案报送、核对、校 正、评价等环节的规范。2. 病案科（室）对违反规定情形的通 报。3. 职能部门的检查记录。张益群3. 对未归的病案有催还的实际记录。4. 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5. 患者岀院后，住院病历在 7个工作日之内回归病 案科达90%。【B】符合“C”，并1. 患者岀院后，住院病历

14、在 3个工作日之内回归病 案科达90%。2. 病案科与职能部门对患者岀院后病历未能及时 回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理， 保障回归率。【现场核查】随机抽取已办毕出院 手续3天V 5天的患者住院号50 个，从病案室提取病历，可现场提 交率90%【A】符合B”，并1. 患者岀院后，住院病历在 2个工作日之内回归病 案科达95%，在7个工作日内回归病案科 100%。2. 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得 性。【现场核查】1. 随机抽取已办毕出院手续 2天 90%4.23.5.2建立出院病 案信息的查 询系统。【C】1. 有岀院病案信息的查询系统。2. 病案首页内容完整、准确。3.

15、病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能 为评审提供2年以上完整信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看岀院病案信息的查询系统。2. 在查询系统中查看病案首页全部 资料信息（抽看2例）。杨伟军【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。（1 ）根据病案首页内容的任意工程，单一条件查【现场核查】1. 抽查20份病案首页（电子版），核 对其内容是否完整。2. 核查病案的权限管理与审核制 度。询住院患者的病案信息。（2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的工 程，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。3.能否采用单一条件或复合查询3年内的病案信息。【A】符合B”，

16、并能提供5年完整病案首页信息。【现场核查】核查是否能采用单一 条件查询或两个或两个以上的工程 复合查询5年内病历首页完整信 息。4.23.5.3有制度和程 序保障“住 院病历首页” 各项信息 填写、录入 正确、可 靠。【C】1. 医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫 生部关于修订住院病案首页的通知要求。2. 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页各 项信息的定义。3. 由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到 录入正确、可靠。4. “住院病历首页”各项信息的正确率90%。徐湘平【B】符合“C”，并1. 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住 院病历质控考核的组成部分。2. 医院对

17、临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3. 病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在 问题与缺陷。4. “住院病历首页”各项信息的正确率95%。【A】符合B”，并1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、 对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率98%。4.2361 有病案服务 管理制度， 为医院医务人 员及管理人 贝、患者及 其委托代理 人、有关司 法机关及医 疗保险机构人 员提供病案 服务。【C】1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程 序。2. 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者 及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有 关司法

18、机关，医疗保险机构相关人员。3. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理 人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服 务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息 核查。4. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。5. 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内 容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份 证明、单位介绍信等资料。5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅 目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复 印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资 料。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的病案服务管理制 度。2. 医院制

19、订的病案服务规范与程 序。3. 职能部门的检查记录。徐湘平【B】符合“C”，并病案服务能力不低于当年岀院的病案人数。【现场核查】1. 核查病案登记、借阅、审批、复 印等环节制度与规范的执行情况。2. 核查提供病案服务的能力（人员、 设备设施）。【A】符合B”，并【跟踪核实】从职能部门对病案服职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借 阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡 改，保护患者隐私。务检查的记录中，追踪借阅、调 取、复印等环节是否存在不便捷或 规定执行不到位的问题，评价病案 服务的质量，以及防止病案丢失、 损毁、篡改的措施是否落实。4.23.7.1医院有电子 病历系统的 建设的方案 与计划，电 子 病历符合电子病历 基本 规范（试 行）。（可选，卫 生部或省级 卫 生行政部门 指定的电子 病历试点单 位为必选）【C】1. 有电子病历系统建设方案与计划。2. 在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的 协调机制。3. 有具体措施、有信息需求分析文件。4. 建立电子病历系统。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供的电子病历系统建 设方案与计划。2. 查看医院提供的相关会议记录、 分析报告。（此项与信息化应用评价考核结合 ）徐湘平【B】符合“C”，并电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规 范与电子病历基本规范（试行）要求。【现场核查】