医疗机构综合监督检查表

1、 附件1医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:检查 项目检查内容检查结果组织管理公共卫生科或防保组后口无口专职人员后口无口配备专职人员共人，具备执业资格的人，其中，预防医学专业本科及以上学历人相关培训、考核后口无口经过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的人必备办公设备后口无口电脑（）打印机（）网络（）电话（）资料档案柜（）工作开展情况病计分 疾统与析疾病统计有口 无口按年、季、月、周、日进行统计疾病谱分析后口无口传染病疾病谱分析：（按年、季、月、周、日分析 ） 非传染病疾病谱分析：（按年、季、月、周、日分析）传染病诊疗管理传染病疫情报告和管理制度后

2、口无口疫情报告管理部门及专职报告人员后口无口传染病报告、报告卡信息审核和疫情自查后口无口传染病预检、分诊制度后口无口医疗机构门诊进入处和挂号处预检分诊 明显标识后口无口传染病分诊点后口无口二级以上综合医院设立感染性疾病科后口无口发热门诊后口无口肠道门诊后口无口传染病哨点监测医院按要求开展监测工 作是口含口免 疫 预 防县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似 预防接种异常反应的监测和报告是口含口48小时内报告率建立健全疫苗领发、使用登记并保存是口含口疫苗管理符合要求是口含口承担地段预防接种任务并实施接种任务是口否口承担地段预防接种任务城镇医疗卫生机 构设立预防接种门诊后口无口预防接种单位具备资质证书

3、是口含口预防接种人员持有执业资格证书是口含口接种单位对居住在其责任区域内需 要接种第一类疫苗的受种者的接种 率达到国家免疫规划要求。是口含口对外地流动至本地儿童的国家免疫 规划疫苗进行接种。重大 传染结核病专病管理是口含口艾滋病专病管理是口否口病的 专病 管理鼠疫专病管理是口否口急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理是口否口院染防制 医感预控医院感染管理工作制度后口无口按规定开展消毒与灭菌效果检测是口含口消毒药械、一次性医疗器械和器具建立开 执行进货检查验收制度是口含口一次性医疗用品、污水、污物、医疗废弃 物按规定进行无害化处理是口含口医院感染事件按规定报告和处理是口含口死因 监测医院死亡登记报告

4、管理制度有口无口定期自查是口含口对死亡原因按照ICD-10 进行编码，选择 正确的根本死因，并通过网络上报，尚不 具备网络直报条件的单位应将死亡医学证明书按规定时限送交县级疾病预防控 制机构是口含口死亡病例报告率%,根本死因报告率%职业病管理医疗机构取得职业健康 检查 资质/职业病诊断资质是口含口依法上报耳R业病（包括尘肺病、急 性职业中毒和农村农药中毒）是口含口急性职业病报告和急性农药中毒报告是口含口首诊的医疗卫生机构负责填报职业病报告卡 （限于急性职业病）和（或）农药中毒报告卡（限于急性农药中毒）职业病网络直报均登陆 健康危害因素 信息监测系统报告是口否口报告率%放射安全防护新安装、维修或

5、更换放射诊疗设备的重 要部件后，进行质控检测和防护检测。是口含口每年至少进彳L次状态检测是口含口医疗机构对放射诊疗工作人员进行健 康检查和健康教育培训健康中查（）岗前（）在岗（）离岗（）知识培 训（卜建立健康管理档案 （）监测个人剂量（）每1-2年进彳L次检查和培训是口含口发共生件理 突公卫事管医务人员发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时进行网络直报是口含口报告时限为小时定期对群体不明原因疾病进行病例分 析和总结是口含口分析和总结周期为（每年、季、月、周）配合疾病预防控制人员开展流行病学 调查、样品采集、病人的隔离治疗、密 切接触者的追踪、医学观察是口含口对医疗机构医学检验和临床研究中

6、分 离的传染病病原、感染性标本按规定进 行管理是口含口医疗卫生机构未建立公 共卫生科开展疾病谱分 析工作原因拟建立公共卫生科开展 疾病谱分析工作具体时 间（年、月、日）陪同人员:监督人员:监督时间： 年 月 日 附件2医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:项目检查内容检查结果独立设置健康咨询门诊是口否口下发文件并正式挂牌成立（)组 织健康咨询门诊工作制度启口无口健康咨询门诊工作职责启口无口管理配备后专职人员，共人是口否口至少配备1名中级职称以上医师是口否口常见病是口否口疾病防治是口否口健 康睡眠、饮食、运动、保健常识、营养等是口否口咨心理健康是口否口询就医

7、指南是口否口内 容科室介绍、专家和名医介绍等是口否口科室介绍、专家和名医介绍等是口否口设置健康宣传专栏是口否口医疗机构未建立健康咨询门诊的原因拟建立健康咨询门诊开展咨询服务工作具体时间（年、月、日）陪同人员:监督人员:监督时间:附件3医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）单位名称:医院等级:法人代表:联系电话:饰目枪杳内容枪杳结甲堂411抗菌素伸用量排风 分析制商杓口 无口 排附口分析口J7 u k-E-l /、l/J/ U TA J1 厂 1/ I, J 1/ 1 P四个对抗生素伸用量星高人品早否半取护制措施早门否门（早附捍忐外押材料）人11一111 1一11 R FIU列H |刃 d

8、 T J药品仅用量排附及分析制度行口无口 排附口分析口I!一y u j H iyv 一7J 1/1 1一11排队对巧品伸用昌帛白人吊早否平的护制措临早口否口（耳附捏忐外理材料）八U 州 P0 IX7T1 JeIeL-AXI wj7 JVaU 口川5乂1上巾叮目巴JI-I一1口 1一1177叩犷乂义以曰因喂11住院自若比例排附乃分析制度自口无口排附口分析口士走苍依玲马方川用小雨上的卜匕例R公桁中m小痴1oz4木斤HH F为7吐DL四乐川LJ T岁1门口UL5。1/义刀”11 1 rt I_17 L 1一1箕/|叫%刀 J 1一1单病种限价制尚有L干口 病种.1 A J 1 1 1) 11 y u

9、 外叫t 1 1程已诊疗甘千切科吉仟柏疥制百f 4nI| |程3 以7J 1乂/卜力LH土贝L rpUZJLj 闩 一l 一医疗百丘串如耳今析A制产有11 11ZJ 十,队厂I刀 V I Za用1J A5cn _ u _日.不简H却甘行目.1 1 /、 Ni 1-1 m* / J Jld l-TzTHAs 1_1T=rt顾里医疗事故事+毛错相告制卢手门奔1 1方取年内布告材料自印件UA ) J 十 HA =1= J/LL y 口|K 11 甲 U A5c7 11口 11 -!1 人 1 J J |X 11 J PJ d 1 AC Ill二亚杏印制商方仝-4X1EL/TJ IIJUL2.JH 1

10、一17LI1女士早否牯行踪F行的杳声制声早 n/?i IX口 口八 11 九1rpJZLAl 11口 11舟刘而否fH#rll好A 1 1|管理T介1J川真力叫义，月11y L1J外和管理s.n 木 n乂LJJ JA 后Ats IIii Ln4卜吓n “6十力巳牛J Tfn /曰 m/fn 曰it| 1?什3少旧十寸半龙力仪也少、收市1J、取用闩zhLJ曰L_l zH叭1Vj阿计利刊科沪把小井/洁、/中,向计人 向申韦 向耳口工、日.l/、I 肌力Za ） 1 1和儿（|胃口 z?、旧也、明、旧耳八_L）心 1_11-11_1rh户而吞由一牛H时曰.I1/L 11 y 1师h为市u皮心 L_l

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12、四十沛切yJxl_1，口 1_1再加 四十中人1人人才有口 无口年进修人次，其中：人才建设计划实施情况建设国（境）外进修人次医德开展警示教育是口含口匠rar I1不=I+口 -?r*斗夕 十,中右rn 中ZJx白力股/月大干于艮-f z ， t 7-* t-t _ll rr. z-、r -rr-t / 八 k 4-rzisU，占L_l提乂/于I乂吴励乂忤及“忤建设I不良业绩备案情况 陪同人员：监督人员:监督时间:附件4医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:项 目检查内谷及方式记分医疗机构执业许可证检查正、副本。无证扣10分；转让、出借医疗机构执业许可证，或

13、借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动扣10分；医疗机构执业许可证正本未按 照规定悬挂在醒目位置的扣2分放射诊疗许可证母婴保健技术服务执业许可证大型医用设备配置许可证医疗机构制剂许可证许可证是否按期校验按期校验，未按期校验扣8分医师资格证、执业证查医师资格证、医师执业证， 使用1名非卫生技术人员从事医疗 卫生技术工作（含未取得相应资格 证的医学生独立从事医疗工作）扣 8分；1名医师未注册，使用一名 卫生技术人员从事本专业以外诊 疗活动的，使用一名执业助理医师 独立从事诊疗活动的（乡镇卫生院 除外）扣6分；1名医师未按注册 的执业地点执业扣2分。护士资格证、执业证1名护士无资格证书扣8分，1名

14、护士未按期注册登记扣4分，1名 护士未注册扣6分诊疗项目后无超范围按审批科目执业，超范围开展诊疗 活动扣8分，未经卫生行政部门准 入擅自开展特殊临床诊疗项目（器 官移植、介入手术、试管婴儿等） 和新技术、专项技术扣10分；姓名医师执业证书注册范围与执业范围T助理医师单独执业备注将科室或者房屋承包、出租，并以 该医疗机构名义开展诊疗活动的；扣8分备注：母婴保健技术服务执业许可证 、大型医用设备配置许可证、医疗机构制剂许可证允许合理缺项。陪同人员：监督人员：监督时间：年 月 日附件5医疗机构综合监督检查表五小计护士执业情况登记表姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业地点一致备 注小 计（医师、护士

15、执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:陪同人：监督人员：监督时间： 年 月 日附件6医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:基本情况血液来源年度用血量成分血所占比例输血管理委员会制定工作制度输血反应报告制度血液入库制度血液发放制度检验制度用血审批输血科（血库）独立设置负责人技术职称行政职务工作人员名持肩全国采供血机构人员岗位考核岗位培训合格证名专用储血设施冰箱台按不同品种、规格、血型和米血日期分别存放冰柜台储血设施温度监测记录储血冰箱每周消毒一次，空气培养每月一次病人输血反应登记A B O、R H(D)血型确证及交叉配血父叉配血试验执行相互核对或

16、复核制度受血者和供血者的血样保存于26 C冰箱至少7天用后血袋送回输血科至少保存f用血科室病案号二病案号三用血前病人检测HIV、HCV、梅 毒、HbsAg、ALT 项目治疗同息有患者或家属签字启医师签字及时间书监督人员:监督时间:陪同人员:月日附件7医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号：有效期 年 月 日至 年 月 日地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有医疗广告审查证明有（）无（）医疗广告审查证明文号：医疗广告审查证明审批机关：医疗广告审查证明审批日期：自

17、年 月日至 年 月 日医疗广告审查证明的医疗机构第一名称： 医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别：是（）否（） 是（）否（）是（）否（）三、医疗机构1、医疗机构是否取得医疗广告审查证明发布医疗广告2、医疗机构使用的医疗广告审查证明是否超出有效期限医疗广告审查证明超出有效期限 月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗广告审查证明文号是（）否（）5、医疗机构是否按照医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类 别发布医疗广告 医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体:

18、监督人员:陪同人员:监督时间:附件8医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称 地址 法定代表人/负责人 电话 医护人员数 医师 护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有医疗机构执业许可证（），发证机关, 登记号,按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的 名称一（ ”核准登记的医疗美容项目： , 实际开展的医疗美容项目：。主诊医师专业技术职称 ，持有医师执业证（），执业地点 执业类别 执业范围。其他医师 名，持有医师执业证名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业 名。医疗美容护理工作的人员 名，持有护士执业证人， 按期注册 人；具有二年以上护理工

19、作经历 名；经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6 个月以上名。所使用的医用材料经有关部门批准（ ） ，索证齐全（ ）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日 附件9医疗机构综合监督检查表九（院务公开）单位名称:医院等级:法人代表:联系电话:类别项目检查内容检查结果备注组织管理组织机构10分有院务公开工作领导组织，履行职责有院务公开工作具体执行部门，履行职责有院务公开执行监督机构，履行职责制度建设有院务公开实施方案或落实办法启医疗机构院务公开监督考核制度公开内容医疗机构 概况6分公开医疗机构基本信息公开医疗机构依法执业登记的主要事项公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临

20、床检验项目公开大型医用设备的配置许可公开重点专科的人员组成公开承担的教学任务医疗机构 环境2分公开医疗机构位置及周边的交通公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局公开紧急情况应急避难的疏散通道行风廉政 建设2分公开医德医风建设的有关规定及监督途径公开病人权利和义务主要内容公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式公开行风廉政建设情况医疗服务2分工作人员佩戴名牌上岗公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况公开专科、专业门诊、专科特色公开医疗机构服务时间公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程

21、公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排公开特殊人群优先措施提供门诊咨询服务提供健康教育咨询服务公开特需服务的项目和内容、服务对象服务告知2分能够有效与患者及家属沟通进行病情告知向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容向患者告知辅助检查前的注意事项向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式公开医疗纠纷的处理途径、程序公开向患者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项服务价格 及收费 6分为患者提供收费查询服务公开医疗服务项目价格公开约品价格公开医用耗材价格一大”制 度落实 2分公开有关医疗机构改革

22、发展的重大事项决策公开重要人事任免公开重要项目安排公开大额度资金使用情况业务管理2分公开医疗质量管理制度和具体措施公开医疗质量与安全信息公开医疗机构的各项管理制度公开临床、医技科室的诊疗护理常规公开重点部门的工作流程公开应急方案公开药事管埋的有美事项公开约物、耗材使用监控结果公开财务管理经营情况，业务收入、经济效益情况等职工关注 事项2分公开职工权益相关事项公开人事管理有关事项公开形式载体形式2分公开形式与公开对象、内容紧密结合载体建设2分医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施填表说明：1、检查内容已实施的在检查结果栏打未实施打“X2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照甘肃省医

23、疗机构不良执业行为记分管理暂行办法第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法中有明确记分项的以该办法为准进行记分3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分陪同人员：监督人员：监督时间：年 月 日附件10医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:在舁 厅P检查内容检查结果备 注1有投诉举报工作领导组织，明确医院投诉管理的第一责任人弟 贝任人：2有投诉举报具体执行部门部门：3有投诉举报执行监督机构监督机构：4医院的投诉管理部门，配备专职工作人员部门：人员：提供必要的工作场所和条

24、件，接待场所安装视频摄像和录音装置。5在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式；投诉接待实行“首诉负责制”6有投诉举报的登记表7有投诉举报档案管理8针对投诉举报的内容有具体的整改措施检查（）份 落实（）份9向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。检查（）份 落实（）份填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“，”，未实施的打“X陪同人员：监督人员：监督时间：年 月 日附件11医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：检查项目分值备注一医疗机构后卜列不良执业行为情形之一的，每次记10分（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及

25、时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；（二）违反血液管理有美法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；（六）转让、出借医疗机构执业许可证，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）发一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者

26、连续发生原因不明的同类患者死亡事件；（八）违反医疔器械监督管理有美规定，使用无产品注册证书、合格证书医疔器材；使用过期、失效、淘汰医疔器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务;（十二）违反医疗广告管理办法，被撤销医疗广告审查证明；或未取得医疗广告审查证明发布广告的;（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规

27、行为;（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为 （十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的;（十六）发生严重不良影响医德医风事件的;（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分: （一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任;（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争;（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的;（四）超出核准登

28、记的诊疗科目开展诊疗活动;（五）违反医疗废物管理条例有关规定，受到卫生行政部门处罚;（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料;（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；（八）将科室或者房屋承包、 出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的;（九）违反医疗卫生法律法规，受到 3000元以上罚款;（十）未取得医疗机构制剂许可证擅自配制和使用自制药剂;（十一）医疗机构执业许可证到校验期，逾期不主动申请校验;（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告;（十三）

29、医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的;（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次;（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分:（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者;（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等;（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的;（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的;（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的（乡镇卫生院除外）;（六）未按规定配置、使用大型医用设备;（七）未按规定组织实施医师定期考核的;（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊