肝脏手术的麻醉

1、. 1 肝脏手术的麻醉 . 2 目的 肝脏手术的术前评估 术中外科和麻醉科医生的配合 术后严重非外科并发症的预防和治疗 . 3 肝脏手术危险的主要原因 手术适应证的放宽 老年病人增加 合并有内科夹杂症的病人增多 肝胆外科技术的发展 . 4 肝脏手术危险的主要来源 术后肝功能不全 术后心脏并发症 术后呼吸功能不全 术后其它系统的并发症 . 5 肝功能不全以及由此而产生的全身性病理改变 是肝脏病人术后发生非外科因素并发症的主要 原因 . 6 术前评估 中枢神经系统 意识障碍 肝性脑病 肝昏迷 . 7 循环系统 早期 血容量和心排血量增加 心率增快，血压增高 体循环动静脉分流增加 临床处理不当，可出

2、现血容量不足 晚期 心功能衰竭 . 8 呼吸系统 主要病理生理改变 通气-血流比例失调 静-动脉分流增加 功能残气量下降 如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下肺不张， 表现为气促和低氧血症 . 9 泌尿系统 肾功能减退 肾脏血液灌注减少 自由水清除率下降 钠回吸收增加 服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱 晚期病人有肝肾综合征 . 10 消化系统和血液系统 门脉高压 腹水 食管静脉曲张 上消化道出血 血液系统 贫血、血小板减少、凝血因子减少 . 11 机体代谢 代谢紊乱 低钠 低钾 低蛋白血症 低血糖血症 . 12 目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因此， 合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病

3、人的安全，仍然应当重视术前评估， 发现异常及时纠正。 . 13 肝脏手术的麻醉选择 全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉 . 14 硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的首 选的麻醉方法 . 15 硬膜外阻滞复合全麻的优点 减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝血流 量的影响 苏醒迅速，有利于术后早期拔管 血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于减少 肝脏出血 交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚 术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼吸功 能维护和早期活动 . 16 硬膜外阻滞复合全麻的缺点 增加低血容量的发生机会 在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血肿形成 的可能，应视为禁忌 . 1

4、7 术中监测 必选项目 心电图 脉搏氧饱和度 直接动脉内测压 中心静脉压监测 尿量 选择项目 体温 呼气末二氧化碳浓度 血栓弹力图监测 . 18 麻醉和手术的协调配合 麻醉和外科手术配合 应在术前、术中和术后三个阶段保持合作 . 19 减少术中出血 外科医生的熟练操作，必要时可以阻断肝门甚 至下腔静脉 控制中心静脉压在4 6 mmHg 术中血液稀释 精确估计出血量，及时补充 . 20 保护肝脏功能 维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或少输 含糖溶液 . 21 保持血流动力学稳定 纠正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞

5、、放置肝 脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时采取 措施 . 22 腹水引流 大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论 腹水引流造成腹腔充血，循环障碍 重新认识 有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血压基本不变 肾功能和尿量不变或改善 术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白 . 23 呼吸功能和肝脏手术 呼吸功能不全病人有增加趋势 慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征 其中，以慢阻肺病人比较多见 . 24 呼吸功能不全病人的评估 呼吸功能不全病人确定手术适应证 肺功能状况 肝脏手术的复杂程度和创伤大小 病人的体能储备 . 25 肺功能要求 一般要求 肺活量 预

6、计值的50% RV/TLV50% MVV 预计值的50% 应该结合病人的体能储备和心功能状况综合评 估 . 26 肺功能减退病人的术前准备 戒烟 支气管扩张 口服和吸入支气管扩张药 控制肺部感染 合理使用抗生素 痰液的体位引流 肾上腺皮质激素 . 27 肺功能减退病人术前准备 术前肺功能锻炼 呼吸功能锻炼指导器 吸气功能和呼气功能锻炼 死腔通气 胸腹式呼吸锻炼 其它措施 胸水和腹水的引流 . 28 麻醉处理要点 麻醉选择 一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉 出、凝血功能异常病人选用全身麻醉 全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发支气管 哮喘 全麻维持 吸入全麻为主 肌肉松弛药应避免组胺释放 . 29 术后管理原则 术后应给予硬膜外镇痛 有利于病人咳嗽、排痰 有利于病人术后早期活动 术后给予抗生素 超声雾化，支气管扩张 术后呼吸功能锻炼 深呼吸和吸气后屏气 . 30 术后管理原则 早期体疗 翻身、拍背 早期活动 术后NPPV支持 术前即可开始适应性训练 术后4 6小时开始间断NPPV支持，有利于气道湿 化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢 . 31 肝脏手术后的呼吸功能不全 主要原因 上腹部手术后呼吸功能减损 功能残气量下降 膈肌功能下降 病人原有呼吸功能减