儿科学 支气管肺炎

1、支气管肺炎 定义定义 是累及支气管壁和肺泡的炎症 ，为 小儿时期最常见的肺炎， 2岁以内儿 童多发 冬春季节及气候骤变时，室内居住 拥挤、通风不良、空气污浊，易发 肺炎（外在原因） 营养不良、VItD缺乏性佝偻病、先 天性心脏病、低出生体重儿、免疫 缺陷者易发病（内在原因） 病因病因 最常为细菌和病毒，也可由两者 “混合感染” 发达国家中小儿肺炎病原以病毒 为主 发展中国家则以细菌为主， 细菌 仍以肺炎链球菌多见 病原体常由呼吸道入侵，少数经 血行入肺 病理病理 肺炎的病理变化以肺组织充血、 水肿、炎性细胞浸润为主 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质性受累为 主 病理生理病理生理

2、呼吸功能不全 酸碱平衡失调及电解质紊乱 循环系统 神经系统 胃肠道功能紊乱 呼吸功能不全呼吸功能不全 通气与换气功能障碍导致低氧血症 当SaO2 小于85%，还原血红蛋白大 于50g/L,则出现发绀 肺炎早期以通气功能障碍为主，仅有 缺氧，无明显CO2潴留（I型呼衰） 病情进展，出现换气功能障碍，在缺 氧基础上出现CO2潴留（ II型呼衰） 酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代 谢产物增加，出现代谢性酸中毒 CO2排出受阻，出现呼吸性酸中毒 缺氧和CO2 潴留导致肾小A痉挛而引 起水钠潴留，且重病肺炎缺氧时常有 抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上

3、缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能 失调，使Na+进入细胞内，造成低钠 血症 循环系统循环系统 肺动脉高压和中毒性心肌炎是 诱发心衰的主要原因 重症患儿常出现微循环障碍、 休克甚至弥散性血管内凝血 神经系统神经系统 严重肺炎缺氧和CO2潴留使血管与 脑脊液PH降低，高碳酸血症使脑 血管扩张，血流减慢、血管通透性 增加，导致颅内压增加 严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加， 造成乳酸堆积、ATP生成减少和钠 钾离子泵转运障碍，形成脑水肿 胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 低氧血症与病原体毒素可 使胃肠功能紊乱，出现腹 泻、呕吐，甚至发生中毒 性肠麻痹 毛细血管通透性增高,可致 消化道出血 病原体病原体 支气管

4、黏膜充血、水肿 管腔狭窄 甚至闭塞 肺气肿、肺不张 换气功能障碍 呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留 通气功能障碍 毒血症 毒素 肺泡壁充血水肿， 肺泡内充满炎性渗出物 临床表现 主要症状主要症状 体征 重症肺炎的表现 主要表现主要表现 发热:热型不定,多为不规则发热, 亦可为弛张热或稽留热 咳嗽:早期为刺激性干咳,恢复期咳 嗽有痰 气促:多在发热、咳嗽后出现 全身症状：精神不振、食欲减退、 烦躁不安、腹泻或呕吐 体征体征 呼吸增快：40-80次/分，并可见 鼻翼扇动和三凹征 发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发 绀，轻症患儿可无发绀 肺部啰音：

5、呼吸音增粗或减低， 可闻及固定的中、细湿啰音，以 背部两侧下方及脊柱两旁较多 重症肺炎重症肺炎 循环系统：R 60次/分，HR 180次/分； 突然烦燥不安、面色苍白或发绀；心音低 钝、奔马律、颈静脉怒张；肝脏迅速增大 （ 2.5cm);尿少或无尿 神经系统：（合并中毒性脑病） 烦躁、嗜睡、凝视；球结膜水肿、前囟平 软；昏睡、昏迷、惊厥；脑膜刺激症脑膜刺激症；瞳 孔对光反射迟钝或消失；呼吸节律不整； 重症肺炎重症肺炎 消化系统：食欲不振、呕吐和腹 泻，中毒性肠麻痹表现为严重腹 胀 DIC：血压下降、四肢冷、皮肤黏 膜及胃肠道出血 抗利尿激素异常分泌综合征：全 身性浮肿，血钠 130mmol/L

6、,ADH 升高 并发症并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 胸部CT或X线有助于诊断 正常胸片正常胸片 支气管肺炎支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎间质性肺炎 正常胸片正常胸片 脓气胸 正常胸片 肺脓肿 正常胸片 辅助检查辅助检查 血WBC：WBC增高，N增多时， 细菌性肺炎；反之，病毒性肺炎 C反应蛋白：CRP增高细菌性感染， 而非细菌感染时升高不明显 胸部CT或X线：点状或片状阴影， 伴发脓胸或脓气胸或肺大泡有相 应的影像改变 辅助检查辅助检查 痰培养+药敏 痰涂片 病毒学检查: PCR法、检测IgM抗体（新近感 染） 肺炎支原体和衣原体（咽拭子培 养） 诊断诊断 发热、咳嗽、呼吸急促

7、肺部听到中、细湿罗音 X线或肺部CT有肺炎的改 变 鉴别诊断鉴别诊断 急性支气管炎：全身状况好， 肺部罗音不固定 支气管异物：有异物吸入史 支气管哮喘：过敏体质、肺 功能、激发和舒张试验 肺结核：PPD试验、结核菌 治疗治疗 一般治疗及护理 抗感染治疗 抗病毒治疗 对症治疗 并发症及并存症的治疗 生物制剂 一般治疗及护理一般治疗及护理 营养丰富饮食 经常拍背，促进痰的吸收 （肺部理疗） 注意水、电解质平衡 输液速度不宜过快 抗生素治疗抗生素治疗 原则：先根据经验性选择敏感药物， 再根据药敏试验针对性选择；在肺组 织中浓度较高；早期用药；联合用药； 足量、足疗程 细菌：青霉素类或头孢类 肺炎支原

8、体或衣原体：大环内酯类 用药时间：体温正常后5-7天，症状、 体征消失后3天停药 抗病毒抗病毒 利巴韦林（病毒唑）： 10-15mg/kg （多采用） 干扰素： 雾化吸入（少采用） 对症治疗对症治疗 氧疗：流量0.5-1L/min 气道管理：气道湿化、雾化 利于痰的排出 腹胀：低钾应补钾，必要时 禁食和胃肠减压 高热：物理降温、药物退热 糖皮质激素糖皮质激素 作用：减少炎症渗出，解除支气管 痉挛，改善血管通透性和微循环， 降低颅内压 使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭； 全身中毒症状明显；合并感染中毒 性休克；脑水肿 并发症及并存症治疗并发症及并存症治疗 合并心衰治疗：吸氧、镇静、 利尿、强心、血管活性药物 合并中毒性脑病治疗：脱水疗 法、改善通气、扩血管、止痉、 糖皮质激素、促进脑细胞恢复 对并存佝偻病、贫血、营养不 良者，应给予相应治疗 并发症及并存症治疗并发症及并存症治疗 脓胸或脓气胸：胸腔闭式引流 抗利尿激素异常分泌综合征 （SIADH）：与合并稀释性低钠血 症治疗是相同的