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文档简介

1、2021年病例及处方书写规范培训小结_.8.10通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求:如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生_年_月_日”;入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”;日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的_天一次缩短为_天一次;对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”;“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”;要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机

2、打印病历的要求。三是简化了护理记录:规范省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与_部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容:规范在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。五是强化了手术安全管理:规范在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记

3、录;增加了对麻醉（范本）医师做好麻醉（范本）前及麻醉（范本）后的访视工作并加以记录的要求;特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，规范也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式:以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，规范则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。规范将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围:规范在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉（范本）、输血治疗”等项目也要履行知情同意书;对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。(一)处方书写:处方书写是否规范。（范本）应符合处方管理办法第六条、第七条的规定。1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号(大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求);书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使

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