胸片入门及常见胸片的解读课件

1、胸片入门及常见胸片的解读 胸片入门 The Medical Students Guide to the Plain Chest Film 胸片入门及常见胸片的解读 Quick Flow Chart 1. 病人？ 2. 片子质量？ 3. 查看生命支持装置 4. 气胸？胸腔积液？ 5. 检查解剖结构（骨、 软组织、气道/肺） 胸片入门及常见胸片的解读 正常胸片 胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还 与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是 第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。 胸片入门及常见胸片的解读 Normal Ana

2、tomy Approach to the Plain Film Life Support Devices Physiology of the Chest Parenchymal Patterns Nodules and Masses Dont-Miss Lesions 胸片入门及常见胸片的解读 Chapter I Normal Anatomy Bone Anatomy Mediastinal Anatomy Airway and Lung Anatomy 胸片入门及常见胸片的解读 Bone Anatomy 胸骨（ Sternum） ：位于胸前，中线。 由于正位片中线处结 构太多，很难看到胸骨本

3、身的细节。 脊柱（Spine） ：位于胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎 体 。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位 片上容易被发现。 肋骨（ribs） ：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧； 前肋从两侧斜下向前方走行。 侧位片：左右肋重叠，从后向 下斜行向前方。 肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。 认识肩胛骨的 边缘非常重要，经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气胸。 侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。 胸片入门及常见胸片的解读 A：显示部分胸骨柄 B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程 度钙化所以平片可以不同程度可见。 胸片入门及常见胸片的解读 A：侧位

4、片显示胸骨（黑线） B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。 胸片入门及常见胸片的解读 （正位片）穿过心脏可见椎体 Volume rendered CT 侧位片比正位片更好的显示椎体 D. Volume rendered CT 胸片入门及常见胸片的解读 后肋（黑线） 水平走行， 前肋（白线） 向中间斜行。 前肋不如后 肋清楚 volume rendered CT显示： 后肋 volume rendered CT显示： 前肋 胸片入门及常见胸片的解读 侧位片：肋骨（白线） Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方 胸片入门及常见胸片的解读 A. 肩胛骨（黑线）：不同程度覆

5、在肺野，跟病人的位置有关 B. Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。 胸片入门及常见胸片的解读 Mediastinal Anatomy 左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。 右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房 前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方） (2) 右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体，因 此在侧位片上不易辨认） 后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示） 胸片入门及常见胸片的解读 纵隔左缘 A. 主动脉结（白 虚线）、主肺动 脉（黑虚线）、 左室（黑点线） B and C.

6、 Volume rendered CT 胸片入门及常见胸片的解读 降主动脉 A. 降主动脉 （黑线） B. Volume rendered CT 显示降主动 脉在脊柱前 胸片入门及常见胸片的解读 纵隔右缘： A. 上腔静脉 （白虚线） 向 下与右房（黑 虚线）相连 B. Volume rendered CT 注意：正常人纵隔 右缘没有升主动脉 的成分 (在非常少 见或主动脉瘤的病 人主动脉可以超过 SUV缘，构成纵隔 右缘） 胸片入门及常见胸片的解读 纵隔前缘： 心前缘由右 室（白虚线） 构成。右室 上方的弓形 结构是主动 脉弓（黑线） Volume rendered CT 在这一水平看 不到

7、主肺动 脉（黑点） 胸片入门及常见胸片的解读 纵隔后缘 A. 左房（黑线）和左室（白线） B和C. Volume rendered CT 胸片入门及常见胸片的解读 降主动脉 A.主动脉弓 向下为降主 动脉，从上 往下降主动 脉逐渐不清 楚 B. Volume rendered CT 胸片入门及常见胸片的解读 Airway and Lung Anatomy 正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主 支气管 肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、 下） 右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行） 分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良 好 双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上

8、 方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂上方。正 位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。 斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。 有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行 胸片入门及常见胸片的解读 中心气道 气管分为左主支 气管（白虚线） 和右主支气管 （黑虚线） 冠状位CT A. 更好显示中心气 道与邻近软组织 的关系 胸片入门及常见胸片的解读 中心气道 A. 气管。隆突在 气道直径明显减小 处 B. MinIP and C 胸片入门及常见胸片的解读 肺 水平裂 A. Volume rendered CT 胸片入门及常见胸片的解读 肺 A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在

9、斜裂 上方。 B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白点线）可看到 胸片入门及常见胸片的解读 Chapter II Approach to the Plain Film 准备工作 明确姓名、病历号等信息 迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病人体位、 投照条件 胸片入门及常见胸片的解读 未包括肺尖，小的气胸容易漏诊 胸片入门及常见胸片的解读 未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊 胸片入门及常见胸片的解读 Over-penetrated radiograph.电压太高 胸片入门及常见胸片的解读 Under-penetrated radiograph.电压太低 胸片入门及常见

10、胸片的解读 曝光过度. 肺野太黑（电压正常） 胸片入门及常见胸片的解读 曝光过低，软组织影像太白（电压正常） 胸片入门及常见胸片的解读 Systematically Evaluating the Film Step 1: Step 1: Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、 foreign bodies Step 2: Step 2: Evaluate the anatomy of the chest . bonessoft tissue mediastinal border

11、s central airways lungs Step 3: Step 3: Evaluate the vascular status Step 4: Step 4: Evaluate the lung parenchyma 胸片入门及常见胸片的解读 Chapter III Life Support Devices 气管插管 中心静脉导管 胃管 引流管 胸片入门及常见胸片的解读 气管插管(Endotracheal tubes) 尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平 气囊在声带下方（C4-5水平），气囊应该与气管 壁平行。过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄 插管过深可能进入主支气管，当隆突位置

12、观察有 困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左 主支气管可以比较容易明确隆突的位置 插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平 导致不适和危险 胸片入门及常见胸片的解读 气管插管位置正确 胸片入门及常见胸片的解读 气管插管进入右主支气管 胸片入门及常见胸片的解读 气管插管位置太高 胸片入门及常见胸片的解读 气管插管进入食管 胸片入门及常见胸片的解读 中心静脉导管(Central Lines) 导管尖端应该在上腔静脉 为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房（？） 关键：应该识别上腔静脉连接右房处 右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉 (SVC)，通常是一 条比较直的垂线）

13、，SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端低 于此则为SVC 必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达 心脏或肺动脉 中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿 胸片入门及常见胸片的解读 正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下 缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线）， RA（白点） 胸片入门及常见胸片的解读 正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC （白虚线）和RA （白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。 胸片入门及常见胸片的解读 左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉 胸片入门及常见胸片的解读 导管断端栓子 导管折断，断端沿着静脉潜行 A.断端停

14、留在心脏，部分在RA部分在RV B.断端通过心脏到达肺动脉分支 胸片入门及常见胸片的解读 Pulmonary artery catheters (“Swann-Ganz” lines) 导管尖端在肺动脉，导管通常经过RARVPA。 导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远进入PA（未用于测定 “楔压”时）可能阻断血流导致肺梗死 胸片入门及常见胸片的解读 肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点） 三尖瓣（黑线） 胸片入门及常见胸片的解读 肺动脉导管的错误位置 在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈 主动脉瓣假体（白点） 胸片入门及常见胸片的解读 Nasogastric and Feeding

15、 Tubes 鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在侧面 鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断 最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽喉，使会厌很难 保护气道，增加了吸入风险 另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引病人的胃内容 物 (2) 大量异物进入气道。如果鼻饲可快速导致病人死亡。 胸片入门及常见胸片的解读 鼻胃管的正常位置 尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下 胸片入门及常见胸片的解读 盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险 气管插管（黑线） 胸片入门及常见胸片的解读 鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线） 胸片入门及常见胸片的解读 Chest

16、Tubes 胸管有不透光线，其间有中断（代表最近的侧孔位置），这个侧 孔应该在胸膜腔内 胸片入门及常见胸片的解读 胸管的正确位置（白点） 不透光线（黑点） ，不透光线的中断处表明近端侧孔位置 胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧 胸片入门及常见胸片的解读 胸管的近侧孔在胸壁外 不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线） ，胸壁 侧缘（白点） 胸片入门及常见胸片的解读 胸管位置不正确 胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中，但实际 上未插入胸膜腔 胸片入门及常见胸片的解读 Important Complications 应该注意这些生命装置可能带来的并发症 最常见的一个并发症：气胸

17、 识别气胸的关键：气胸线（一条细白线） 注意区分气胸线和皮褶（更厚、不锐利、黑线） “气胸线外侧是否有肺纹理？” 误导 “张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔 移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等 胸片 胸腔积液：典型征象为肋膈角钝 胸片入门及常见胸片的解读 皮褶（黑虚线） 胸片入门及常见胸片的解读 右侧大量气胸 右肺明显被压缩，心脏左移 胸片入门及常见胸片的解读 液气胸 胸膜线（白虚线），液气平面（黑虚线） 胸片入门及常见胸片的解读 胸腔积液 肋膈角钝（黑虚线），正常肋膈角（白点） C：经治疗后复查 胸片入门及常见胸片的解读 右侧卧位观胸腔积液 肺侧缘（白虚线），胸 壁（黑虚线），

18、胸水为 白色液体在这两条线之 间 胸片入门及常见胸片的解读 中心静脉置管后血肿 中心静脉置管（黑虚线），血肿（白点），右房（黑点） C. 插管前 胸片入门及常见胸片的解读 Chapter IV Physiology of the Chest increasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pulmonary vasculature interstitial pulmonary edema alveolar pulmonary edema 胸片入门及常见胸片的解读 Increase

19、d Circulating Vascular Volume 关键是看“血管蒂” ，从主动脉（左锁骨下动脉 发出处）到SVC（跨右主支气管处）的宽度，同既 往比较，宽度增加表示循环血容量增加 血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法，但比较 方便。心脏增大也是循环血量增加的常见征象 另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支气管起 源的右上方可以看到 胸片入门及常见胸片的解读 正常血管蒂（白点） 从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线） 到SVC跨过右主支气管处（白线） 胸片入门及常见胸片的解读 血管蒂增宽 胸片入门及常见胸片的解读 Pulmonary Vascular Engorgement 肺血管淤血

20、。最早最可靠的方法是看肺血管本身。 肺动脉沿支气管伴行，二者直径相当。当肺血管淤血时，肺血管 直径增加，大于邻近支气管 胸片入门及常见胸片的解读 肺血管淤血 血管蒂增宽（表明循环血量增加） 肺动脉直径（白线） 相邻支气管直径（黑线） 胸片入门及常见胸片的解读 Interstitial Pulmonary Edema 肺血管模糊 间质中的液体使肺的线条增多 支气管壁增厚（袖套征） 胸片入门及常见胸片的解读 肺间质水肿 肺野中可见许 多线条影，为小 叶间和小叶间隔 内的液体 血管影模糊 胸片入门及常见胸片的解读 Alveolar Pulmonary Edema 肺泡内充满液体，支气管和细支气管含气

21、，导致“支气管气相” 典型的肺泡肺水肿多在肺门旁分布 胸片入门及常见胸片的解读 肺泡肺水肿 肺泡腔充满液 体导致肺门旁 不透明影 其他：血管容 量增加，肺血 管淤血，间质 性肺水肿 胸片入门及常见胸片的解读 Relating to Pulmonary Capillary Wedge Pressure PCWP与胸片关系的“6法则” Radiographic FindingsPCWP, mmHg Normal6 12 Large Vascular Volume / Pulmonary Vascular Engorgement 12 18 Interstitial Pulmonary Edema1

22、8 - 24 Alveolar Pulmonary Edema 24 胸片入门及常见胸片的解读 Acute Myocardial Infarction 急性心梗导致的心衰是上述描述的例外 急性心梗后即刻，没有足够的时间表现出上述的特征。因此出现 肺（间质或肺泡）水肿而心脏和血管蒂的征象正常并不少见。 MI后间质水肿容易与间质性肺炎误诊。 胸片入门及常见胸片的解读 AMI后肺水肿 有间质性肺水 肿的征象 但心脏和血管 蒂表现正常 胸片入门及常见胸片的解读 Neurogenic Edema 心脏大小正常而出现肺水肿的另一个原因：神经源性水肿 这种现象发生在颅内压增高的病人 确切机制可能是流体力学和

23、通透性改变联合作用的结果 胸片入门及常见胸片的解读 神经源性水肿 颅高压病人 肺泡性肺水肿 心脏和血管蒂 大小正常 胸片入门及常见胸片的解读 Injury Edema 并非所有的肺水肿都是由于流体静压的增加所致，有时肺水肿是 由于毛细血管渗漏增加。 “损伤性水肿” 与上述的流体静压性水肿不同，多发生在ARDS 病人 心脏和血管蒂不增大，水肿分布更靠外周 胸片入门及常见胸片的解读 损伤性水肿 ARDS病人肺水肿是由于肺毛细血管通透性增加而不是由于 流体力学。分布更靠近外周，心脏和血管大小正常。 胸片入门及常见胸片的解读 模糊影opacification： (1) alveolar floodin

24、g (2) atelectasis (3) interstitial Chapter V Parenchymal Patterns 胸片入门及常见胸片的解读 肺泡积液 Alveolar Flooding 胸片： 白色背景（由充满液体的肺泡和血管组成） 许多有分支的细黑线（无液体的气道） 白色背景并不是纯白色（如：大量胸水或肺不张）而是不 均一的、松散的，“云絮状或棉花团状” 1. 有分支的细黑线“支气管气相” 提示肺泡充满液体 胸片入门及常见胸片的解读 肺泡积液及支气管气相 背景为白色云絮状，黑色有分支的结构（支气管气相） 胸片入门及常见胸片的解读 肺泡积液的四种性质：水、脓、血、细胞 水：肺

25、水肿 脓 ：肺炎 血：肺泡出血 细胞：肿瘤（细支气管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生 长 1. 鉴别：分布、病程和临床情况 肺泡积液的鉴别 胸片入门及常见胸片的解读 肺膨胀不全 Atelectasis 肺容量减少: 叶间裂移位 膈抬高 纵隔移位 血管纹理聚集（肺含气量减少） 1. 血管纹理松散（代偿性肺过度充气） 容量减少的直接征象 胸片入门及常见胸片的解读 肺膨胀不全最常见的原因：肺炎 大叶性肺炎：炎症主要在肺泡腔，导致肺泡积液 支气管肺炎：多为G-、院内感染，是以远端细支 气管为中心，引起感染部位远端肺容积减小 其他原因肺膨胀不全包括：粘液栓和支气管内肿 瘤 胸片入门及常见胸片的解读 右

26、肺上叶不张：水平裂向上向中间移 右肺中叶不张：水平裂向下移，斜裂向前移 左肺上叶不张：斜裂向前移。正位片：肺门旁密 度增高影，在主动脉结和不张的肺之间有过度充 气的肺叶，“空气新月征” 肺下叶不张：斜裂下移后移。正位片：正常时看 不到斜裂，下叶不张时斜裂下移可见 全肺不张：纵隔移位 胸片入门及常见胸片的解读 支气管肺炎导致右肺上叶膨胀不全 容量减小，模糊影，水平裂抬高 胸片入门及常见胸片的解读 右肺上叶不张 水平裂上移（黑虚线） 正常水平裂位置（白虚线） 胸片入门及常见胸片的解读 右肺中叶不张 水平裂（黑虚线）下移 ，斜裂（白虚线）前移 正常位置水平裂（黑线），斜裂（白线） 胸片入门及常见胸片

27、的解读 左肺上叶不张 左上叶不张（黑虚线） 空气新月征（白虚线）：陷闭的肺与主动脉 结之间过度充气 胸片入门及常见胸片的解读 右肺下叶不张 正位片可见斜 裂（黑虚线） 斜裂的正常位 置（白虚线， 尽管正常时看 不到） 胸片入门及常见胸片的解读 右肺不张 气管（白线）移向患侧 胸片入门及常见胸片的解读 A.大量胸水 B. 全肺不张 胸片入门及常见胸片的解读 间质改变 Interstitial Pattern 间质：线样和不规则样影，不象肺泡积液和不张，间质形式 经常是小的，很难与正常区别 可以看到线条影增多，而且不规则 典型表现：在正常的小叶内和小叶间间隔中明显的线条影； Kerley B，全肺

28、野能看见小叶间隔，在肺野的周围均匀分布， 与胸膜表面垂直 “间质性肺炎”（病毒性肺炎和支原体肺炎多见，HIV病人 肺孢子虫肺炎也可表现为这样）；间质性肺水肿 除间隔增厚外引起间质改变的其他原因：肺纤维化：线样影 增多、瘢痕进展和肺实质扭曲 另一种类型的间质改变是支气管扩张：圆圈（气道末端）和 平行线（“车轨征”） 胸片入门及常见胸片的解读 间质性肺炎 线影和不规则影增加 胸片入门及常见胸片的解读 间质性肺水肿病人的Kerley B线 与胸膜表面垂直，分布相对均匀 胸片入门及常见胸片的解读 肺纤维化病人的 间质改变 线条影和不规则 影，但是这些线 条并不是间隔增 厚，而是由于不 断进展的瘢痕和

29、肺实质扭曲所致 显得更加不规则 胸片入门及常见胸片的解读 支气管扩张 A. 囊性纤维化 （支气管扩张的 常见原因）：线 样影（间质形式） B. 放大图像：线 样影其实是圆圈 （扩张的气道端） C. CT 胸片入门及常见胸片的解读 良性钙化：中心、均质、同心（靶环）钙化（肉芽肿病）或爆米花 样钙化（错构瘤）benign 恶性钙化：不规则，同心钙化 通常需要CT进一步评价是否为良性钙化形式 “高代谢” 活检 “非高代谢”或结节太小6、12、24mCT随访 结节增大活检 1.结节无变化benign Chapter VI Nodules and Masses 胸片入门及常见胸片的解读 Solitary pulmonary nodule 胸片入门及常见胸片的解读 肺部结节3年无变化 胸片入门及常见胸片的解读 有良性钙化的孤立肺结节 平片示孤立肺结节，无明显钙化 CT示中心型钙化，提示良性肉芽肿 胸片入门及常见胸片的解读 高代谢孤立性肺结节 胸片入门及常见胸片的