《方剂学》讲课稿：补益剂

1、方剂学讲课稿：补益剂上次我们讨论完了温里剂， 接下来是第七章补益剂。 补益剂是体现了八法中的补法。补法，严格讲，在其它相关的各章里，有时作为合用的方法，有经常兼用。这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论医门八法的时候谈到过，补法的分类，可以有补气、补血、补阴、补阳。这个思路分类，就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益。也有以脏腑系统来补益，也就是补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们的教材以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补，这样分成六节。各选一些代表性的方剂。包括基础方、代表方、常用方作为范例。第一节补气因为每一节，它在使用上，配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前

2、面概述，简要的提一下这个特点。补气的方子是针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气，后天之气，气蓄积在气海，有上气海，下气海之分。我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。后天之气，因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气， 和摄入的天阳之气结合而成。先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气。所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话， 不在这一节讨论后天之气，这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。补气方配伍基本结构+除湿药( 开宣，苦燥，芳化，补淡渗 )气药+行气药+升提药补气方它的配伍基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄芪这类补气药为主。 常配伍除湿药， 由

3、于气的源头在脾， “肺为气之主，肾为气之根”。脾的特点，它是把水谷精微化生为气血津液，如果气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿。 所以既然用补气药， 是治疗脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿， 病理产物挟有脾湿，所以脾就有喜燥恶湿这个特点。用药来说，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配桔梗一类的。可以用苦燥的，像苍朮、白朮苦温燥湿的，可以在补气健脾的基础上燥湿。祛除脾湿。可以用一些芳化的药。比如像白蔻、砂仁，芳香化湿。如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水， 来祛除病里产物

4、。除湿药是在补气方里应该说配得最多的。它既能兼顾病里产物，又能使得你用的补气药补而不滞，这是第一类。第二类，补气经常配伍行气。行气当然有助于化湿，同时行气也可以使补气药补而不滞，体现通补的方法。因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度， 往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类。所以在补气方里，有时要配一些升提药。像补中益气汤里的升麻、柴胡。小量的这类的使用。就是说针对气虚引气的气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。补气的配伍方式， 往往这一类多。其它比如还有一些，有的气血兼顾，可以配一点养血药， 当归是常配的。因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用的。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这

5、是补气方的基本结构。四君子汤补气的代表方，基础 方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到和剂局方把它确定下来，这个基础方。特别对它的主治的描述就比较全面， 奠定了一种对气虚症基础见证、 基础病机一种基本治法。四君子汤在方剂学上， 或者我们对补法研究， 补气方剂的系列的形成，有很重要的意义的。在伤寒论里面，典型的一种补气方，比较平和的，偏温的，温而不燥，不热，这类补气方， 就是说我考虑，历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出。 应当是在相当于汉代的当时的整个

6、文化，包括社会经济建筑各方面。 都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。南方方位上属火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大热的。东方青龙，西方白虎。青龙应该温，白虎应该凉。等于说整个是一个很平衡的。那就没有像四君子汤这样一个方， 它是属于偏温补， 补气而并不温燥的这样一个方。 而且形成这样一个五行的中间黄龙这样， 应该有这种地位的方。所以按照这五脏系统，五颗星来布局的话，应该是说缺了黄龙、朱雀。四君子汤在宋代， 把它从大量的方当中，类似这种结构当中，提取出来，组成一个基础方。基础气虚证望：面色萎白食少便溏脾气虚闻：声低息短心悸怔忡心气虚+问：倦怠乏力自汗恶风，易感风寒

7、肺气虚切：脉来虚弱两胁不舒，郁郁寡欢 肝气虚其中，脾胃气虚是后天之气不足的常见证型基础医方考上把基础的气虚证， 用望闻问切，各取一诊来反映它。这也对中医的辨证是个证候规范的，古代的一种过程。一望他，面色萎黄，或萎白。闻诊，声低息短，问诊， 倦怠乏力，切诊， 脉来虚弱，或者脉来虚软，望闻问切各一诊。相当于气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。 胃主受纳，脾主运化，如果临床反应上，食少便溏为主的，那就是脾气虚，相当于加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见证侧重在脾气虚上。 如果反应出心气虚，不能行血，心气虚，不能温养心体， 可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体

8、表，肺气涉及到摄卫固表，所以表现出自汗、恶风，易感风寒。两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。肾气乃肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候，涉及到肾，肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。再加上一种肾不纳气，呼多吸少，动则气喘，都反应出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的， 比如说它司关门开合， 肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的。在这里我们说的气虚，主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里， 脾胃气虚是最基础的。历来把这个看做是证型的基础。这在中医的理论实践中，今

9、后我觉得这个方面也是要不断发展的。 根据社会经济各种不同， 应该不断发展的，古代对脾胃非常重视，现在应该说，肺也是很重要的。所以将来就是说，对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映。实际上后天之本，脾肺都是生化系统。功用益气健脾。从四君子汤的反映的主治， 刚才我们说了， 是一个基础的气机见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。因为从刚才这个表推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。方解君人参补脾肺气臣白朮益气健脾燥湿佐茯苓益气健脾渗湿使甘草助人参益气，调和药性这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构？功用是益气健脾，当然补气主要，这补气，要

10、结合帮助脾胃运化，人参为君，补气的常用药，补脾肺之气。通过补脾肺之气，这个后天，补益后天的元气。白朮为臣，白朮苦温，它能帮助脾胃运化，益气健脾的同时，可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白朮茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。 把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗，除湿。这里要注意茯苓的淡渗 ( 利水 ) 有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里挺要紧的，古人用药上也很考虑，你比如说像车前、泽泻、猪苓，利水药很多，茯苓也利水，泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类。它与小肠，心与小肠以相比，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是

11、在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿，脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，我们一般要用起点在下焦的， 特别是有些， 比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的。同样像完带汤里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，增加脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类，什么时候用车前、泽泻一类，就要根据它重点应当是在哪里开始。茯苓、白朮的联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能调和、缓和药性。使这方持久发挥

12、作用。所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。 成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。四君子汤与理中丸的比较四君子汤与理中丸有三个药是一样的。人参、白朮、甘草。作用上它们都是健脾益气，功用里都有健脾益气，比较的话，从治法和适应证候是不同的。理中丸四君子汤病机中焦虚寒脾气虚运化乏力治法温中为主，温补结合益气健脾为主君药干姜人参从两个方的病机来看， 理中丸强调的是中焦虚寒， 中焦阳气不足，所以治法是温中为主的，用药是以干姜为君。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药， 多数还是认为干姜为君，以温中为主。以温为主，补为辅，温补结合。治疗中焦虚寒这种里寒证，而四君子汤呢，它是

13、补气为主，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要功效。 因此用人参、白朮、茯苓，人参为主，白朮、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方。针对的基础病机， 和它用药的基本结构， 和功用的主要方面，都是不同的。运用辨证要点面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱就是前面讲到四个望闻问切，各一诊的基本见证。 这里直接反应了脾肺，特别是脾气虚，运化无力。所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。随证加减呕吐加半夏胸膈痞满家枳壳、陈皮心悸失眠加酸枣仁畏冷肢寒，脘腹疼痛，加干姜、附子随证加减实际上结合后面附方，因为虚到一定程度， 主要体现在脾的运化功能减弱，有能相应产生水湿，湿

14、聚就会成痰。痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐、 恶心、胀闷。呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合。到后面六君子汤就是这种思路来的。如过偏心气虚， 心悸失眠，可以增加养心安神。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷，四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附。对四君子汤，很重要是掌握一部分常用的加减方。附方 异功散 小儿药证直诀组成四君子汤加陈皮功用益气健脾，行气化滞主治脾胃气虚兼气滞证，食少便溏，胸脘痞闷。四君子汤附方， 一般异功散都是放在第一个。出自小儿药证直诀，它针对小儿气虚， 脾气虚部运以后产生水湿， 很容易阻滞气机。所以反应出脾

15、虚气滞。针对的脾虚气滞证。气机组滞胸脘，有痞闷。食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。异功散是常用方， 也是一种基础方。就是脾虚基础上有气滞。从这个方发展的。比如说，脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰。那就成为六君子汤。 六君子汤跟香砂六君子汤不同。六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰，阻滞气机。可以又胀闷，恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛。那可以增加理气化湿、 行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附砂仁，后来也有用木香、砂仁。到目前多数用木香、砂仁。它有历史的一个

16、演变过程。附方 香( 附) 砂六君子汤组成四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜功用益气健脾，行气化痰主治脾胃气虚，痰阻气滞证，呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀满，消瘦倦怠，或气虚肿满。附方 参苓白朮散太平惠民和剂局方主证分析脾虚湿盛证。脾气虚：四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦湿盛：肠鸣注泻，胸脘痞闷，饮食不化左证：舌苔白腻，脉虚缓参苓白朮散是个常用方。 也就是以四君子汤为基础， 发展出来的常用方。它发展的方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以才形体消瘦，就脾虚程度，比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛。也就是不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻。 妇科带下这

17、类为主要。 当然有些也可以又下肢轻微的浮肿，主证第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成失较重，这是参苓白朮散的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个。那一组基础的脾气虚见证， 应该照样存在，而且较重。舌像上，因为湿重，苔白腻，脉或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。功用益气健脾，渗湿止泻它的化湿和利湿力量较大， 补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量。所以这个方临床用得较多。方解人参补脾君白朮补脾茯苓补脾山药补脾润肺固肾莲肉补脾补脾臣白扁豆强补脾除湿作用，化湿利湿苡仁强补脾除湿作用，补脾利湿砂仁化湿和胃佐陈皮化湿和胃桔梗开宣肺气助化湿，补脾养肺佐使甘草帮助

18、益气，调和药性从组成结构来看， 人参白朮茯苓，就是四君子汤基本结构，加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以做为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都看成一组，都有补脾作用。而且山药、莲米本身还有固肾作用。特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一个固摄。所以它既健脾益气，也有固肾的特点。把山药、莲米当做臣药也可以，和扁豆、苡仁 ( 臣药 ) 相结合，增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾以外，利湿为主。这君臣药相合，应该说补气除湿力量大得多。而且像山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾

19、比较全面。佐药，砂仁和陈皮，都有化湿作用，能够化湿和胃，湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且合胃降逆，防止气机升降失常。桔梗在这里有两个意义，一个开宣肺气，本身有助于化湿，一个它可以补脾养肺， 使全方补脾养肺， 培土生金，既是佐药，又是使药。有引经这种作用， 载药上行。这也就是后来参苓白朮散常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方。这桔梗就起到载药上行，体现这方可以脾肺同治。培土生金。这是方义分析当中重点之一。甘草既是佐药，帮助益气，又是使药，调和药性。参苓白朮散可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固。我们除了用于泄

20、泻以外，还经常用于妇科的带下，量多，病程较长，用这个方做为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作，像慢性气管炎发作，它特点，平时一发作，痰量很多。咳喘，反复感冒。感冒引动，一般开始，发作期吃点汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛汤，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代，观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒，再诱发，这种逐渐减少。 这类小孩往往是小学，读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园，这就开始又发，观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在一直

21、读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了。有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多，这些经常咳喘这种，这个也化水 ( 服) ，家长也会用参苓白朮丸。效果没有这个，没有大概六七岁，七八岁这个时候，这个时候坚持吃要好。断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少。就是表虚容易感冒，这个容易控制。这个方，也有在配丸药的时候，结合黄芪、升麻这类，结合一点升的。因为它本身湿盛以后， 这种脾湿都是反应在下部， 带下、泄泻，结合一点升，更好一点。参苓白朮散中桔梗的配伍意义1.开宣肺气，除湿，以通利水道。肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿。2.载药上行，培土生

22、金，增强保肺之功。临床运用辨证要点泄泻，舌苔白腻，脉虚缓。( 泄泻为主，有基础的气虚见证，加上湿重，苔腻，脉虚缓)随证加减久泻兼里虚腹痛，加干姜、肉桂。泄泻为主，如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别儿童，消化不好，他可以手足发冷。 加干姜、肉桂，适当配伍温阳。而且配了以后，实际上和理中结合并用了。附方 七味白朮散小儿药证直诀组成四君子汤加藿香、木香、葛根。功用健脾益气，和胃生津。主治脾胃虚弱，津虚内热证，呕吐泄泻，肌热烦渴。这个方是常用的。它在健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主。所以反映出来呕吐泄泻。藿香、木香都又一定的和胃作用。它健脾益气，和胃生

23、津。用了葛根了。补中益气汤一类方内外伤辩惑论参苓白朮散是个常用方， 补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白朮散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻，带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣它自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的。 有很多类似症状，但治法上差别很大。病机脾虚气陷。这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷， 他建立的。后世的张景岳到张锡纯，在他的基础上，都相应制定了一些方，像举元煎、升陷汤。一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创。脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。在甘温除热法方面

24、， 治法上也是个开创奠基。 这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习补中益气汤，主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成。 直到现在还有一些悬而未决的问题。 这个作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”，李东垣书里“阴火”说的很多，他几本书哩，到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十几个地方，阴火。肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在它的主治证候，和病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里面，升阳举陷的特点及它运用方法。主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质

25、上是一种不固摄， 体表表气不固， 气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄，从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间，一个固摄功能都有联系。补中益气汤主治证候是脾气虚了以后， 侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。 固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精。气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到补中益气汤的运用。 所以对补中益气汤的主治。 第一组必然是基础的脾虚见证。食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是基础的脾虚见证，包括面色萎白或萎黄。 再加上一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的， 它不能固定在一个局部，涉及到一个气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂，过去描述叫脘腹坠胀， 因为它没有现在那个说借用X 光看到了。至于气陷之后，久泻久痢，崩漏，涉及到不能固摄津液，不能固摄血液，包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现在的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气也是很好的。特别小儿在这方面，也有