危重症病人卧位护理研究进展

1、 危重症病人卧位护理研究进展 危重症病人卧位护理研究进展 陈妙霞尤黎明李晓玲 危重病人由于受到意识状态,镇静 剂,肌松剂或外科手术的影响,常需要 长期卧床.长期卧床会导致很多不良的 后果,包括肺不张,肺炎,低氧血症,静 脉血栓,压力感受器缺失导致的晕厥, 压力性溃疡等I.采取合适的卧位对 预防因卧床不动引起的并发症及提高病 人的治疗效果有重要的意义.本文通过 文献回顾,综述了不同卧位(仰卧位,抬 高床头半卧位,侧卧位,俯卧位)对危 重病人生理的影响,提出在危重症护理 过程中应注意的问题. 1卧位的种类 1.1水平仰卧位 1.1.1特点 体位的变化对人体影响最大的是呼 吸系统和循环系统.水平仰卧

2、位时,重 力对于循环系统的作用减少,回心血量 增加;换气血流之比,上肺野和下肺野 比较均一.但水平仰卧位时,头与足动 脉压相似,故颅内压将增高;由于心脏, 膈肌的压迫,肺容量会减少,顺应性也 减少. 适用人群1.1.2 水平仰卧位适用于循环血量不足, 血管扩张致静脉回流减少的病人,如休 克或血流动力学不稳定及下肺野有病变 的病人. 1.1.3禁忌证 由于平卧位时静脉回流增加,所以 右心衰竭,肺水肿,颅压增高的病人不 建议采用平卧位.水平仰卧位时,肺容 量及顺应性都减少,因此有呼吸功能障 碍的病人,肥胖者不宜采用此体位. 1.2半卧位 1.2.1特点 半卧位是上半身抬高30.-45.的 体位,同

3、时可将枕头放于膝关节下使腿 屈曲,或两腿原样伸展.半坐卧位有利 于食物通过幽门进入小肠,减少胃内容 物潴留,从而有效减少反流及误吸.柳 韦华等用Tc299m硫胶体标记病人胃 内容物并分别测定平卧位和半卧位时支 气管内分泌物的每分钟放射性计数,结 果表明半卧位可减少误吸.半卧位还可 使膈肌下降,减少呼吸时的阻力,增加 吸气肺扩张时胸膜腔的负压,有利于肺 扩张和改善通气功能.胸腔负压增加也 有利于静脉血液及淋巴液的回流.所 以,半卧位对循环,呼吸两方面都有好 处,而且病人也感觉舒服. 半卧位是防止胃内容物反流入呼吸 的AP)(V道及预防呼吸机相关性肺炎 重要措施.KollfMH等认为仰卧位是 机械

4、通气和ICU病人死亡的独立危险因 素,床头低和仰卧位的时间长可以引起 胃液的吸入,增加机械通气有关肺炎 (VAP)的发生率.Drakulovic等1进行 的一项前瞻性随机对照临床试验发现, 实验组在机械通气的早期进行持续抬高 床头45.,而对照组取仰卧位,两组病人 VAP的发生率差异有统计学意义.美国 疾病预防和控制中心建议:为了预防吸 人性细菌性肺炎,对机械通气病人应该 抬高床头30.N45. 半卧位也可能导致骶尾部发生压力 性溃疡的危险性增高.Sideranko等f 对入住外科ICU的57位病人进行观察, 不管采用什么类型的减压垫,采用斜坡 卧位(Semi?一FowlerPositiO13

5、)的病 人骶尾部压力较取其他体位的高. 1.2.2适用人群 常用于心肺疾患所引起的呼吸困 难,机械通气,颅内高压,腹盆腔手术 后或有炎症,头面部手术后的病人. 1.2.3禁忌证 不是每个重症病人都适宜采用半卧 作者单位:中山大学附属第三医院护理部,510630广州市(陈妙霞);外科(李晓玲) 中山大学护理学院(尤黎明) 作者简介:陈妙霞,硕士,副主任护师,主任 411ChineseNursingManagementVo!.10,No.3Mar15,2010 重症护理专题 位,以下为半卧位的禁忌证:低心脏指 数,低血压,外伤性脑损害,俯卧位,医 嘱规定禁忌等情况. 1.3侧卧位 1.3.1特点

6、侧卧位是脸面向一一侧的卧位.面向 的一侧身子稍向上,上肢屈曲,下肢髋 关节,膝关节稍屈曲,下肢上侧比下侧 伸向前.此体位的优点是可防止意识不 清的病人误咽呕吐物和血液.早期的证 据显示侧卧位对血压的改变个体差异很 大,对低心输出量,低体温及使用血管 活性药的病人影响比较明显l. 1.3.2适用人群 危重病人应采用左侧还是右侧卧 位,要根据病人的肺部状况及血流动力 学的稳定性来综合判断.有研究表明: 病人患单侧肺疾病(肺炎,肺不张)时, 取患侧卧位,会产生通气与血流灌注的 不匹配,导致低氧血症【q1,因为当患侧 卧位时,由于重力的作用,血流会增加, 但患侧肺的通气却进一步受损,通气与 灌注的比例

7、进一步恶化.所以,单侧肺疾 患的病人应采用健侧卧位.吴威士等I 在对15例ARDs病人实施侧卧位通气 后,表明治疗有效性与俯卧位通气接近, 病人感觉更舒适,更有利于痰液的引流. 1.3.3禁忌证 以下情况禁,禁忌证与平卧位相似 用健侧卧位:肺脓肿,肺出血及问质性 肺气肿.肺脓肿及肺出血宜采用患侧卧 位,可防止引流物堵塞健侧肺,而间质 性肺气肿病人采用患侧卧位的目的是预 防肺过度膨胀】. 1.4俯卧位 1.4.1特点 不同体位时引起胸内压力变化的各 种因素中最鼋要的是纵膈.仰卧位时纵 膈位于胸腔上部,其重力不可避免地作 重症护理专题.i嘲鑫翥蓄譬量 用于下面肺组织使其受到相对大的压 力,而俯卧位

8、时纵膈邻近胸骨,它对背 侧肺组织的压力作用消失.因此这时背 侧胸腔压力小于仰卧位时背侧胸腔压 力,胸腔内压力梯度差减少.Mouth等 通过动物实验研究仰卧位,仰卧位转变 为俯卧位两种情况下ARDS组与正常 组胸膜腔内压力变化,发现由仰卧位转 变为俯卧位后,两组胸膜腔内压力梯度 均小于仰卧位时胸膜腔内压力梯度.在 ARDS组,仰卧位时实验动物背侧胸膜 腔压力为正值(相对于大气压),转变为 俯卧位后该值为负值,虽然腹侧胸腔内 压力为正值,但与仰卧位时比较压力梯度 明显降f氐,原背侧萎陷的肺组织重新膨胀, 扩张,改善了通气,减少了肺分流现象. HeringR等对16名ARDS病人 俯卧两种体位机械通

9、气,随机采用仰卧 的研究发现,俯卧位时氧合明显提高, 但心输出量,有效肾血流量,肾小球滤 过率均没有明显改变.他们发现俯卧位 时病人腹内压不同程度升高,但对肾功 能的影响差异没有统计学意义.临床实 验表明ARDS病人应用俯卧位通气是安 全的,其中60%75%的病人可以明显 地提高氧合,降低吸入氧浓度(FiO)和 (或)呼气末正压水平(PEEP)Hi. 1.4.2适用人群 俯卧位通气不仅适用于ARDS病 人,也可用于各种原因引起的急性肺损 伤病人.目前认为,俯卧位通气应在 ARDS的早期施行. 俯卧位通气能有效改善大部分 ARDs/ALI病人的氧合状况,减少肺 损伤的发生,但有关实施的最佳时机,

10、 频率,持续时间尚不清楚,现通常采用 的方案为4h俯卧,2h仰卧或4h俯卧,再 4h仰卧.采取俯卧位的病人要注意做好 各种并发症的预防和观察记录151. 1.4.3禁忌证 禁忌证为休克,急性出血,复合伤, 怀孕,颅内高压,近期腹部手术,脊柱 不稳定,并发症为神经压迫,肌肉压伤, 静脉瘀血,视网膜损伤,气管插管脱落, 受压部位褥疮,膈肌运动受限I. 1.5持续转动体位(ContinuousLat eralRotationalTherapy.CLRT) 1.5.1特点 持续转动体位是采用自动摇摆气垫 床取代静态床,将病人的体位在左右两 侧之间连续来回地旋转.每侧最大的离 水平线角度为40.,每小时

11、完成68次 的左右来回转动.Kirschenbaum等1 对37例需长期行MV的病人进行研究 发现,使用CLRT较传统方法可显着 减少VAP的发生(发生率分别为17.6% 和50.0%,P<0.05). 1.5.2适用人群 此方法可应用于昏迷,不活动等易 感高危人群.但CLRT期间可能出现输 液管脱落,血压波动,心律失常,颅内 压增高等并发症. 1.5.3禁忌证 不宜用于休克,严重低氧血症,严重 心律失常,严重脊柱损伤及极度烦躁者. 2lCU病人体位护理现状 2.1体位变换的频率 目前的护理标准是每2h协助病人 翻身1次.然而,一个前瞻性研究指出, 部分ICU护士对这一标准没有很好执 行

12、,97%的病人没有得到至少每2h翻身 1次的护理,大约47%的病人平卧4 8h,23%的病人在8h内不翻身,可能 的原因是护士不重视,担心血流动力学 不稳定,缺乏足够的人员和时间1.而 其他影响定时转换体位的原因可能是病 人的耐受力,血流动力学稳定性和疼 痛,有证据显示重症病人转换体位是非 常痛苦的事情120l.在实际工作中较难严 格做到每2h翻身1次,也因为ICU病人 有很多的治疗,诊断检查,医疗护理处 置等都需要病人取仰卧位.是否每个危 急重病人都要2h变换1次体位?体位变 换的间隔时间到底是多长?对于这一问 题仍有待更深入的研究. 2.2半卧位的执行 尽管有充分的理论依据及临床实践 支持

13、,危重病人应采用抬高床头的半卧 位,但临床上并未广泛执行.在1999年 的一项前期研究中,Grap等在对52 位内科重症病人的347次观察中发现, 靠垫抬高水平平均为22.9.,而且病人 水平仰卧位的时间达86%,即便是留置 胃管鼻饲的病人也是如此.出现这种现 象可能是因为护士不能准确地估计靠背 抬高的角度.所以,对ICU护士进行必 要的半卧位重要性的认知教育,提供方 便,可行的测量方法.要求护士在规定 时间内进行抬高角度的测量及记录等一 系列措施是执行规范的保证. 3总结 大量的证据证明尬抬高床头半卧 位能有效地降低VAP发生率,但是也可 能造成压力性溃疡.尽管研究显示俯卧 , 病人的气体交

14、换功能ARDS位能改善 但却不能有效地降低病死率.ICU护士 应根据病人的生理状况及科学的证据对 病人进行体位护理,使病人得到最好的 治疗效果,减少并发症的发生.现在的 ICU护理标准是每2h给予病人改变体 位1次,但这个标准执行的现状并不乐 观.需要进行有关体位转换的频次及其 与病人护理效果的相关性研究.另外, 应该加强护士的培训,使他们认识到体 位护理的重要性,并制定相关的操作规 范及指引,使体位护理落到实处. 参考文献 1TylerML.Therespiratoryeffectsofbodyposi tioningandimmobilization.RespirCare,1984(19)

15、: 472.483. 2BeckettWS,VromanNB,NigroD,eta1.Effectof prolongedbedrestonlungvolumeinnormal individuals.JApplPhysiol,1986(61):919-925. 3柳韦华,姚梅芳.体位护理.国外医学?护理 学分册,2000,19(6):253256. 4柳韦华,吕梅,王风,等.体位护理对机械通气 病人胃食管反流后误吸的影响.解放军护理杂志, 2003,7(20):25-27. 5KollfMH.Ventilatorassociatedpneumonia:a multivariateanalys

16、is.JAMA,1993(270):1965一 l970. 6DrakulovicMS,TorresA,Bauereta1.Supine bodypositionasariskfactorfornosocomialpneu moniainmenchanicallyventilatedpatients:aran domizedtria1.Lancet.1999(354):1851-1858. 7SiderankoS,QuinnA,BurnsK,eta1.Effectsof positionandmattressoverlayonsacralandheel perssuresinaclinical

17、populatin.ResNursHealth, 1992(15):245251 8】DoeringL,DracupK.Comparisonsofcardiac outputinsupineandlateralpositions.NursRes, l988(37):114118. 9DhainutJF,BonsJ,BricardB,eta1.Improved oxygenationinpatientswithextensiveunilateral 中国护理管理2010年3月15日第10卷第3期41 腹膜透析病人随访依从性及生存状况研究 路潜谢一萍苏春燕朴玉粉 【摘要】目的:了解腹膜透析病人随访

18、依从性和生存状况,探讨腹膜透析病人 随访依从性对生存的影响.方法:采用回顾性队列研究方法,通过查阅门诊随访病 历收集2006年2月至20o8年2月期间病人的相关资料,用病人门诊随访率代表其随 访依从性.结果:共有296例腹膜透析病人纳入该研究.门诊随访率为7o%士27% (o1oo%),女性,自费病人随访依从性差.随访期间,有46例因死亡(38例),转 入血液透析(3例)或肾移植(5例)而退出腹膜透析治疗.多因素cox回归分析显 示门诊随访率是腹膜透析病人生存的独立影响因素(OR=O.179,0.003,95%CI= 0.0570.568).结论:随访有利于腹膜透析病人的生存,应鼓励病人坚持随

19、访,以 提高腹膜透析病人的生存率. 【关键词】病人管理;腹膜透析;随访;依从性;预后 Follow-upcomplianceandoutcomesamongperitonealdialysispatients/LU Qian.XlEYi-ping,SUChun-yan.eta1.|PekingUniversi,SchoolofNursing,Beijing, l00191Chin,/ChineseNursingManagement-2010.10(3):4244 fAbstract】Objective:Todescribethefollowupcomplianceandoutcomesamon

20、g peritonealdialysisfeD)patients,andanalysistherelationshipbetweenfollowupcompli anceandoutcomes.Methods:AprospectivecohortstudybegunfromFeb.2006t0Feb. 2008anddatawereobtainedfromclinicrecords.ThefrequencyoffollowuDwasusedas theindicatoroffollow-upcompliance.Results:T0ta1ly296PDpailentwereenrolledin

21、this study.whosefrequencyoffollowupwas77%土27%(0l00%).Genderandmedicalcare assurancewerethedeterminantsoffollow.upcompliance.Duringthefollowup,38pa tientsdied,5patientsunderwenttransplantationand3patientstransferredtohemodialysis. AnalyseswithmultivariateCoxmodels,whichtookotherconfoundingvariablesas

22、covariates, indicatedtheindependentassociationsbetweenahigherfrequencyoffollowupcompliance 0.568).Conclusion:Followandalowerriskofdeath(OR=O.179.P=0.003,95%C=0.O57 upcomplianceisbeneficialtothesurvivalofPDpatients.NursesshouldencouragePD uOinordertoimprovetheiroutcomes. patientstoadheretofollowup;co

23、mpliance;out- patientmanagement;peritonealdialysis;follow】【KeywordsCon1eS (peritonealdialysis, 腹膜透析 PD)是终末期肾病病人主要的肾替代疗(hemodialysis, ,与血液透析法之一 利更符合人体生理功能相比,PD,HD), 于心血管状况稳定及残存肾功能的保护 不受操作简单,安全且治疗费用低, ,越来越多的因而场地和空间的限制, .腹膜透病人将PD作为首选的治疗方式 病人独自或在析是一种居家透析方式, 家人的帮助下即可完成家庭透析过程 .医护人员则主并对疾病进行自我管理, 要通过门诊随访评估病

24、人的身心状况 .一进行相应的康复教育调整治疗方法, 有效的门诊管理和指导至关重要,方面 利于病人的死亡率,转血液透析率和失访 率的改善,也利于各项生理指标的达标l1i. 另一方面,病人依照医护人员的要求定 期门诊随访也极为关键.有研究表明 HD病人与医生联系紧密有利于病人临 床监测指标的控制12】.但是,目前关于PD 病人随访依从性与预后状况的研究尚未 见报道,故本研究通过对某腹膜透析中 心病人门诊随访情况及其预后状况的分 pneumoniausingthelateraldecubitusposition. Thorax,1980(35):792793. 10】吴威士,罗敏,杨翠华.急性肺损伤

25、/急性 呼吸窘迫综合征病人侧卧位通气与俯卧位通气的 对比观察.中华结核和呼吸杂志,2004,27(9): 589-592. 11】YeawEM.Howpositionaffectsoxygenation: goodlungdown.AmJNurs,1992(3):26-29. 12】MouthT,GuestRJ,LammWJ,eta1.Prone positionalterstheeffectofvolumeoverloadonre gionalpleuralpressuresandimproveshypoxemia inpigsinvivo.AmRevRespirDis,1992(146):

26、 300306. 13】HeringR,WriggeH,VorwerkR,eta1.Theef- fectofpronepositioningonintraabdominalpres sureandcardiovascularandrenalfunctioninpa- tientswithacutelunginjury.AnesthAnalg,2001 (921:1226-1231. 14】DouglasWW,RehderK,BeynenFM,eta1.Im- provedoxygenationinpatientswithacuterespira toryfailure:theproneposition.AmRevRespir Dis.1977f115):559566. 15石群,高小雁.体位护理干预呼吸机相关性 肺炎的研究进展.护理研究,2009,23(11):3009- 3010. 【16何平,刘宏博,张崇慧,等.俯卧