出入量记录护理实践指南(2025年版)

出入量记录护理实践指南(2025年版)出入量记录是临床护理工作中评估患者体液平衡状态的核心监测手段，通过系统记录24小时内摄入与排出的液体量，为疾病诊断、治疗方案调整及并发症预防提供关键数据支持。其准确性直接影响临床决策的科学性，尤其在危重症、肾脏疾病、心力衰竭等患者的管理中具有不可替代的作用。以下从操作规范、质量控制、常见问题处理等方面，系统阐述2025年版出入量记录护理实践的核心要点。一、出入量记录的基础认知出入量记录的“摄入”指患者24小时内通过口服、静脉输注、胃肠内营养等途径进入体内的所有液体，包括饮用水、汤类、药液（含溶媒）、静脉注射液、肠内营养液及食物中隐含的水分（如水果、粥类）；“排出”指通过尿液、粪便、呕吐物、引流液（如胸腔引流、腹腔引流）、汗液及呼吸蒸发等途径离开体内的液体。需特别注意，非显性失水（如呼吸、皮肤蒸发）虽无法直接测量，但在重症患者管理中需结合临床指标估算（如成人静息状态下非显性失水量约500-700ml/d，发热时每升高1℃增加3-5ml/kg/d）。记录目的不仅是数值的累加，更需通过动态分析评估体液平衡状态。例如，心力衰竭患者若24小时入量大于出量超过500ml，可能提示容量负荷增加，需警惕肺水肿风险；急性肾损伤患者若尿量持续低于0.5ml/kg/h（成人约30ml/h），需结合血肌酐等指标判断是否进入少尿期。二、操作规范与实施要点（一）评估与准备阶段1.患者评估：需结合疾病类型、病情严重程度及个体特征制定记录方案。例如：-危重症患者（如休克、多器官功能障碍）：需每小时记录出入量，重点关注尿量（反映肾灌注）、引流液性质（如血性引流液提示出血风险）；-儿童患者：因体表面积大、代谢旺盛，非显性失水占比高（约占总排出量的30%-40%），需精确记录口服量（如使用带刻度的奶瓶），并结合体重变化（每日晨起空腹称重）评估体液平衡；-老年患者：常合并认知障碍或口渴感减退，需通过家属或照护者辅助获取摄入信息，避免漏记隐性摄入（如含水分的软糖、果冻）。2.工具与环境准备：-使用统一规范的《24小时出入量记录表》，表格需包含时间、摄入/排出项目（如口服、静脉、尿液、引流液等）、具体数值及备注栏（记录特殊情况，如“患者拒饮2次”“呕吐物为胃内容物，含少量胆汁”）；-配备标准化测量工具：如带刻度的量杯（精确至10ml）、精密尿袋（精确至5ml）、引流液计量瓶（带防反流装置）；-对于意识清醒患者，需提前解释记录目的（如“我们需要记录您今天喝了多少水、排了多少尿，帮助医生调整治疗”），减少其焦虑并提高配合度。（二）记录实施细节1.摄入量记录：-口服液体：每次摄入后立即记录，包括饮水量、汤类、果汁等，避免累加误差（如患者分3次共饮水600ml，需记录为“8:00200ml；12:00200ml；16:00200ml”）；-静脉输注：需区分晶体液、胶体液及药液溶媒（如100ml生理盐水溶解抗生素，应记录为“静脉输入100ml”），连续输液时按实际输注量分段记录（如“9:00-11:00输注0.9%氯化钠500ml”）；-肠内营养：鼻饲或口服营养液需扣除其中非液体成分（如含固体颗粒的匀浆膳），或按产品说明书标注的液体量记录（如某肠内营养剂100g冲配后为250ml，需记录“肠内营养250ml”）；-食物隐含水分：需掌握常见食物的含水量（如西瓜92%、米饭70%、馒头40%），例如患者食用100g米饭（约含70ml水），需记录“食物水分70ml”。2.排出量记录：-尿液：留置导尿患者使用精密尿袋，每小时观察刻度并记录（如“10:00尿量150ml”）；未留置导尿者需使用专用尿盆或便壶，每次排尿后测量并记录（如“14:00排尿约200ml，颜色清亮”）；-粪便：成形便含水量约100-200ml，稀便按实际测量量记录（如“16:00腹泻1次，量约300ml”），需结合大便性状（如水样便、黏液便）备注；-引流液：胸腔、腹腔、胃肠减压等引流需每2-4小时观察并记录，注意区分血性（鲜红/暗红）、脓性（浑浊）、浆液性（清亮）等性质（如“腹腔引流14:00-16:00引出淡红色液体80ml”）；-呕吐物：记录次数、量及性状（如“12:30呕吐1次，量约150ml，为胃内容物”），若频繁呕吐需标注“呕吐频繁，已报告医生”；-非显性失水：发热患者需在备注栏记录体温（如“体温38.5℃，非显性失水估算增加200ml”），气管切开患者因呼吸道蒸发增加（约1000-1500ml/d），需标注“气管切开，非显性失水增加”。3.时间节点与汇总：-常规患者每8小时（7:00、15:00、23:00）汇总一次出入量，危重症患者每4小时或持续监测；-24小时汇总时需核对各时间段记录是否完整，计算总入量（口服+静脉+肠内+食物水分）、总出量（尿液+粪便+引流液+呕吐物+估算的非显性失水），并标注“24小时总入量XXXml，总出量XXXml，差值XXXml”；-若记录中出现异常（如尿量突然减少、引流液颜色改变），需立即报告医生并在备注栏记录处理措施（如“10:00尿量50ml，报告医生后加快补液速度”）。（三）特殊人群的个性化记录1.儿童患者：需使用儿童专用测量工具（如奶瓶、小量杯），精确至5ml；因语言表达能力有限，需通过观察（如哭闹时有无眼泪、前囟是否凹陷）辅助判断脱水状态；记录时结合体重变化（每日同一时间、空腹、穿相同衣物称重），体重下降1%提示轻度脱水，下降3%-5%为中度脱水。2.老年患者：常合并前列腺增生（导致尿潴留，尿量记录需结合膀胱叩诊）、糖尿病（多饮多尿需区分渗透性利尿）；部分患者因记忆力减退，需通过家属回忆补充遗漏的摄入信息（如“家属补充：患者晨起见义勇为喝了半杯温水约100ml”）。3.产科患者：产后24小时需重点记录恶露量（正常约250-500ml，若超过500ml提示产后出血）、尿量（警惕妊娠期高血压导致的肾功能损伤）；剖宫产患者需记录术中补液量及术后引流液（如腹腔引流管引出量）。三、质量控制与持续改进（一）质量标准1.准确性：摄入量误差≤5%（如记录600ml实际摄入570-630ml），排出量误差≤10%（如记录300ml实际270-330ml）；2.完整性：24小时记录无漏项，特殊情况（如拒食、呕吐）标注率100%；3.及时性：各项记录在事件发生后15分钟内完成，汇总记录在每个时间节点后30分钟内完成。（二）质量监控措施1.层级核查：-责任护士：每次记录后自查，核对测量工具是否归零（如尿袋刻度是否从0开始）、数值是否与实际相符；-护理组长/带教老师：每日抽查2-3份记录，重点检查特殊患者（如出入量差值＞1000ml）、危重症患者的记录完整性；-护士长：每周抽查5-10份记录，结合病历、医嘱（如补液量）验证出入量匹配度（如医嘱输注液体1000ml，记录中静脉输入应≥950ml）。2.信息化支持：-推广电子出入量记录系统，通过扫描输液袋条形码自动记录静脉输入量，连接智能尿袋自动上传尿量数据，减少人为误差；-系统设置预警功能（如尿量＜30ml/h、入量＞出量1000ml），触发时自动提醒护士核查并报告医生。（三）常见问题与改进策略1.记录遗漏：-问题表现：漏记口服药物溶媒（如含服硝酸甘油的温水）、食物隐含水分（如患者食用的水果）；-改进措施：培训中强化“所有进入体内的液体均需记录”的理念，制作《常见食物含水量对照表》张贴于病房，使用“出入量记录提示卡”（列出需记录的10类项目）提醒护士。2.测量不准确：-问题表现：尿袋未排空即记录（如前次尿量未倒空，导致本次记录量包含前次残留）、引流液未定时测量（如2小时未观察，导致量累积误差）；-改进措施：规范操作流程（如“每次记录尿量前需排空尿袋并归零”“引流液每2小时测量并记录”），使用带刻度的透明引流袋，便于观察。3.分析能力不足：-问题表现：仅记录数值，未结合临床分析（如患者尿量正常但血钠升高，未考虑非显性失水增加）；-改进措施：加强护理查房中的病例讨论（如“该患者入量2000ml，出量2500ml，但体重增加1kg，需考虑组织间隙积液可能”），培训中结合实验室指标（如血钠、中心静脉压）讲解出入量的临床意义。四、人文关怀与患者教育出入量记录需兼顾科学性与人文性。对意识清醒患者，需解释记录的必要性（如“记录您的喝水量和尿量，能帮助医生调整用药，让您恢复得更快”），避免因频繁询问引起反感；对儿童患者，可通过游戏化方式（如“我们来数一数小水杯喝了几杯”）提高配合度；对老年患者，需用通俗语言沟通（如“您早上喝了一碗粥，大概是200ml，我们记下来”），并鼓励家属参与监督。此外，需尊重患者隐私，如测量尿量时遮挡屏风，避免暴露；记录呕吐物、粪便时及时清理，减少异味对患