急诊科病例讨论(1)

1、病例讨论病例讨论 2 病例介绍病例介绍 n 患者女，55岁，山东青岛人。 n 主诉：发热半月，加重伴意识模糊主诉：发热半月，加重伴意识模糊1 1天。天。 n 现病史：现病史： 半月前无明显诱因出现发热，体温最高39.7，伴寒战、 出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛， 与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无 反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气 排便停止，在家未予系统治疗。 3 病例介绍病例介绍 1天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流 ，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我 院急诊就诊，行CT检查示肝感染性病变，考虑为 “肝脓肿”，给予抗感染、纠正

2、水电解质紊乱、抑 酸及营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情 仍危重，为进一步治疗，于6月7日以“感染性休 克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来，神志 模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见 明显异常。 4 既往史和个人史既往史和个人史 n 平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治 疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检 测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史， 否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌 瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史， 否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否 认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青 霉素”过敏史。 n 出生于山东青岛

3、市，无长期外地久居史，无疫区 接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无 烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。25岁结婚， 育有1子，孩子及爱人均体健。 5 月经婚育史及家族史月经婚育史及家族史 n 月经16岁3-5/25-28天，末次月经50岁，平时月经 规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白 带正常。 n 父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家 族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。 6 入院体格检查入院体格检查 n T：35，P：85次/分，R：13次/分，BP： 94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏 膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度 黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长

4、约15cm 瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心 率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见 一长约10cm瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩 痛（-），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠 鸣音3次/分。双下肢无水肿。 7 辅助检查辅助检查 n 血常规：WBC 16.39109/L，N% 72%，RBC 5.231012/L，HGB 151g/L，PLT 50109/L， CRP 237.13mg/l； n 电+肾：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L， CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmo

5、l/L，Cl 86mmol/L； n 血气分析：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 121.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。 n 尿常规：酮体+，尿潜血+，尿蛋白+，尿糖4+； n 心肌标志物：MYO 185ng/ml。 8 辅助检查辅助检查 n 肺部CT：1.双肺多发小结节，随访。2.双肺散在片 絮影，考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓（I 型），必要时进一步检查。 n 腹部CT：1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度 影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建 议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气，

6、胆囊 未显示，请结合病史。3.肝右叶条形高密度影，肝 内胆管结石？请结合超声检查综合评价。4.子宫未 见显示，请结合病史。 9 入院诊断入院诊断 感染性休克感染性休克 肝脓肿肝脓肿 肝功能异常肝功能异常 糖尿病（糖尿病（2 2型）型） 电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症 高血压病高血压病 胆囊切除术后胆囊切除术后 子宫肌瘤术后子宫肌瘤术后 肝内胆管结石？肝内胆管结石？ 肺炎？肺炎？ 10 诊治经过诊治经过 n EICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测 n 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml静 滴 qd n 维持水电解质酸

7、碱平衡 n 给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝 n 营养支持及对症治疗 11 诊治经过诊治经过 n 6月7日 B超引导下肝脓肿穿刺引流。 n 6月8日 查PLT 24109/L，输单采血小板1个治疗 量。 n 6月10日 血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳 性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。 n 6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所 见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。 2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右 叶条形高密度影，肝内胆管结石?4. 扫描范围内双 侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。 12 诊治经过诊治经过 n 6月14日引流物细菌

8、培养示大肠埃希菌，尿培养结 果是念珠菌生长。 n 6月17日 复查示:WBC 7.58109/L，Neu 5.4109/L，Neu% 71.34%更换替考拉宁为替加环 素抗感染。 n 6月22日 更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。 n 6月30日 复查B超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气， 胆囊切除术后 肝内胆管结石可能。 n 7月5日 复查B超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气， 胆囊切除术后。 n 7月7日 好转出院。 13 总结总结 n 肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。由于病原 菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中 细菌性绝大多数，约80%。 n 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌

9、为大肠杆菌及链 球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉 系统及全身血液循环系统次之 14 临床表现（症状）临床表现（症状） n 寒颤和高热： n最常见症状。 n驰张热，3841。 n 肝区疼痛： n持续性钝痛。 n可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。 n 乏力、食欲不振、恶心和呕吐： n全身中毒性反应及消耗的结果。 n消化道症状。 15 诊断诊断 n 全身或胆道感染病史。 n 典型的临床表现。 n 实验室检查： n白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出 现 n转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。 16 诊断诊断 n 影像学检查： nX-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。 nB超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺 入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。 n平扫及增强CT。 nMRI。 n动脉造影。 17 治疗（手术治疗）治疗（手术治疗） n 对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小 脓肿，应行非手术治疗。 n 治疗原发病灶的同时： n大剂量敏感抗生素。 n全身支持。 n纠正水与电解质紊乱。 n B超引导下穿刺抽吸引流脓液。 18 治疗（非手术治疗）治疗（非手术治疗） n 肝脓肿切开引流术： n较大脓肿，估计有穿破可能。 n或已穿破引起腹膜炎、脓胸。 n胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿