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文档简介

1、。不良事件原因分析认知因素管理因素评估不到位无菌观念差警示教育不够医、护、患沟通不足护士思想不重视薄弱环节督导不到位风险意识差不严格执行医嘱护理人力不足为及时巡视病房病情观察不到位未严格执行身份工作强度大识别制度未严格执行信息系统不完善查对制度不良事件原因分析行为因素其他因素用药错误 PDCA循环分析用药错误目P: 计划D:实施C:检查A: 处理S：标准化标1给1. 护理部修订查对1.护士长带领病区护士学习并考核1. 护士长或质控小组检查查护士长定.流程标准药制度、给药流程、查对制度、给药流程、用药错误应对制度、 给药流程、 用药错误期组织全化。错用药错误应急预急预案。应急预案落实情况。科护理

2、人2. 检查经常误案。2.严格根据查对制度，正确核对病2. 护士长检查病人床尾执行员分析讨化。发2. 护士各项给药操人的用药。单、医嘱能否一致。论会，不断3. 损害最低生作合格率 100%。3.严格按照治疗流程正确给药。3. 护士长检查护士交接班流改进工作化。率3. 严格执行交接班4.依据交接班流程，交接病人的用程是否规范。方法，防止为流程。药情况。4. 护士长督导检查PDA 的使用药错误04. 不允许实习生单5.实习生进行操作时，带教老师监用情况。的发生。独操作。督指导。5. 护理部、科护士长不定期抽5. 完善 PDA程序，6.科室配备 PDA，执行各项操作前，查各项给药操作流程、 查对制提高 PDA使用率。严格使用 PDA进行核对。度执行情况、 PDA使用情况。科室：日期：年月日精选资料，欢迎下载。精选资料，欢迎下

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