急性消化道出血的案例分析

1、整理ppt1 上消化道出血的案例分析上消化道出血的案例分析 整理ppt2 案例 患者，男性，64岁，小学文化，农民。 主诉：呕血、黑便4小时。 病史：患者4小时前呕血400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥。 查血常规示：血红蛋白110g/L，白细胞3109 /L,中性粒细胞75%，血小板121012/L， 患者出血前一周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发 病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快 好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳， 睡眠一般，体重无明显变化。

2、患者有高血压病史5年，自服压氏达，血压控制140/80mmhg 左右 护理体检：T 36.4，P 95次/分，R 18次/分，BP 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡， 消瘦，平车入病房，查体合作。 实验室及其他检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞3 109/L，中性粒细胞75%，血 小板12 1012/L，凝血功能基本正常。 整理ppt3 概念概念 上消化道出血上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 整理ppt4 常见病因常见病因 1.食管疾病和损伤。食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕

3、裂胃十二指肠溃疡、贲门撕裂） 2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 （肝硬化、门静脉阻塞肝硬化、门静脉阻塞） 3.上消化道邻近器官或组织的疾病。上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺胆道、胰腺 疾病，主动脉瘤疾病，主动脉瘤） 4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、 应激性溃疡应激性溃疡） 整理ppt5 临床表现 一、一、呕血与黑便呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与：是特征性表现，上腹不适与 恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。 出血量判断： 便潜血阳性5ml

4、/d 黑便60ml/d 呕血250-300ml(胃内积血） 全身症状（头晕 心慌 乏力）500ml 周围循环衰竭短期出血1000ml 整理ppt6 临床表现 呕血与黑便 出血量判断 平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容 量不足输血 收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色 苍白 肢体湿冷休克 抢救 休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上 整理ppt7 1.根据一般状况来估计出血量根据一般状况来估计出血量 1.1 出血量出血量400ml可出现可出现 头昏、乏力、心悸、头昏、乏力、心悸、 冷汗冷汗 口干。口

5、干。 1.3 出量出量1200ml 可出现晕厥、烦躁不安、可出现晕厥、烦躁不安、 心率加快、血压下降。心率加快、血压下降。 综上所述综上所述 病人的出血量在病人的出血量在1200ml左右左右 整理ppt8 2. 脉搏脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道 出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加 快。小血管反射性痉挛快。小血管反射性痉挛,使肝、脾皮肤血窦内的储血使肝、脾皮肤血窦内的储血 进入循环环进入循环环,增加回心血量增加回心血量,调整体内有效循环量调整体内有效循环量,以以 保证心、肾、脑等重

6、要器官的供血。一旦由于失血保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血 量过大量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就就 可能进入休克状态。所以可能进入休克状态。所以,当大量出血时当大量出血时,脉搏快而脉搏快而 弱弱(或脉细弱或脉细弱),脉搏每分钟增至脉搏每分钟增至100120次以上次以上,失血失血 估计为估计为8001600ml;脉搏细微脉搏细微,甚至扪不清时甚至扪不清时,失血失血 已达已达1600ml以上。准备好抢救用药。以上。准备好抢救用药。 整理ppt9 3 .血压血压 血压的变化同脉搏一样血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。是估计失血

7、量的可靠指标。 当急性失血当急性失血800ml以上时以上时(占总血量的占总血量的20%),收缩收缩 压可正常或稍升高压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常脉压缩小。尽管此时血压尚正常, 但已进入休克早期但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急应密切观察血压的动态改变。急 性失血性失血8001600ml时时(占总血量的占总血量的20%40%)收缩收缩 压可降至压可降至9.3310.67kPa(7080mmHg),脉压小。急脉压小。急 性失血性失血1600ml以上时以上时(占总血量的占总血量的40%)收缩压收缩压 可降可降 至至6.679.33kPa(5070mmHg),更严重的出血

8、更严重的出血,血压血压 测不出。测不出。 整理ppt10 休克指数 用休克指数来估计失血量。用休克指数来估计失血量。 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。 正常值为正常值为0.58,表示血容量正常表示血容量正常, 指数指数=1,大约失血大约失血8001200ml(占总血量占总血量20%30%), 指数指数1,失血失血12002000ml(占总血量占总血量30%50%)。 有时有时,一些有严重消化道出血的病人一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血胃肠道内的血 液尚未排出体外液尚未排出体外,仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃, 肛检有血便肛检有血便,则提示为消化

9、道出血。则提示为消化道出血。 整理ppt11 4：贫血和血象变化：贫血和血象变化 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮 助估计失血的程度。但在急性失血的初期助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓由于血浓 缩及血液重新分布等代偿机制缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无上述数值可以暂时无 变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即即 34h后才会出现血红蛋白下降后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后平均在出血后32h, 血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病

10、人出血前无 贫血贫血,血红蛋白在短时间内下降至血红蛋白在短时间内下降至7g以下以下,表示出血表示出血 量大量大,在在1200m以上。以上。 正常男性的血红蛋白浓度：正常男性的血红蛋白浓度：120-160g/L正常女性正常女性 的血红蛋白浓度：的血红蛋白浓度：110-150g/L这个病人的血红蛋白这个病人的血红蛋白 为为110g/L是有所下降是有所下降 整理ppt12 5：氮质血症：氮质血症 消化道大出血后数小时消化道大出血后数小时,血尿素氮增高血尿素氮增高,12天天 达高峰达高峰,34天内降至正常。如再次出血天内降至正常。如再次出血,尿素氮尿素氮 可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入可再次

11、增高。尿素氮增高是由于大量血液进入 小肠小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血 流量及肾小球滤过率下降流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高则不仅尿素氮增高, 肌酐亦可同时增高。肌酐亦可同时增高。 如果肌酐如果肌酐133pmol/L(1.5mg%)以下以下,而尿素氮而尿素氮 14.28mmol/L(40mg%)则提示上消化道出血则提示上消化道出血 在在1000ml以上。以上。 整理ppt13 观察有无活动性出血 再次出血的可能 整理ppt14 一 前驱症状 出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、 胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、 心律失常

12、、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、 呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识 状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识 不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温 暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 整理ppt15 二 观察呕血、便血性质和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在幽门以上 者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速 度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表 现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血 量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或 有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量 大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。 整理ppt16 三 周围循环衰竭 血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐 位时出现血压下降(15mmHg20mmHg、心 率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血 的指证。如收缩压120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不 安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出 血,需积极抢救。 整理ppt17 四 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以 观察尿量很重要,正确记录24h出入量。 整理ppt18 五 体温的变化