临床执业医师内科学―上消化道出血

1、消化道出血临床执业医师内科学【上消化出血的临床表现】上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。1. 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出 血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血 块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜 红色。2. 失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、 乏力，突然

2、起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。3. 贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降，但 在出血的早期可无明显变化。考试大网站收集在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释,般须经3h 一 4h以上才出现贫血，出血后 2472h血液稀释到限度。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达50，4-15 %，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升 咼。上消化道大量出血 2-5h，白细胞计数升达

3、（10-20 ） X 109L,血止后23天恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。4. 发热上消化道大量出血后可出现低热，持续35天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。5. 氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收， 血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开 始上升，约 24-48h 达高峰，大多不超出 14.3mmol L（ 40mg/dl ）， 3-4 日后降至正常。消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称

4、为 下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便 等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症，是本章讨论的重点。另有一类消化道出血称隐性消化道出血，临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便隐血 试验阳性结果或（及）存在缺铁性贫血，容易被忽视，应予注意。上消化道出血常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已 有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。病因】临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。考试大网站收集食管贲门

5、粘膜 撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常诊断有时比较困难，值得注意。现将上消化道 出血的病因归纳列述如下：一）上消化道疾病1. 食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物理损伤： 食管贲门粘膜撕裂综合征又称 Mallory-Weiss 综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化 学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。2. 胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常（血管瘤、 动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称 Dieulafoy 病变等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平 滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭 转，

6、膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、 吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指 肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等）。二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三）上消化道邻近器官或组织的疾病1）胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。3）主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠。4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。四）全身性疾病1. 血管性疾病过敏性

7、紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（ Rendu-Qsler-Weber 病）， 弹性假黄瘤（ Gr6nblad-Strandberg 综合征），动脉粥样硬化等。2.血液病血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3.尿毒症4.结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5.急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等。6.应激相关胃粘膜损伤各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血上消化道出血的诊断】 一）上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作

8、出上消化道出血的诊断， 但必须注意以下情况：1. 排除消化道以外的出血因素2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅诊断学有关章节。3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可 鉴别。2. 判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查除非见 到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这

9、一方法一般适用于病情 严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表 现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断据研究，成人每日消化道出血 5-10ml 粪便隐血试验出现阳性，每日出血量 50 100ml可出现黑粪。出血量超过 400500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床 表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道

10、大出血 患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心 率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。考试大网站收集如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15, -20mmHg、心率加快（上升幅度90mmH、g大于 l0 次分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于 心率大于 120 次分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状 态，属严重大量出血，需积极抢救。应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分 积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对

11、出血量作出精 确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影 响，因此也只能供估计出血量的参考。三）出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约 3 日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄, 伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转 而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增 高。

12、四）出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。1. 临床与实验室检查提供的线索慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧， 出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药 物或应激状态者，可能为 NSAID溃疡或应激性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉 曲张破裂出血。但应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底 静脉曲张破裂的出血，约有 13患者出血实系来自消化性溃疡、门脉高

13、压性胃病或其他原因。对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。2. 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后2448h内进行，称急诊胃镜检查。一般认为这可提高出血病因诊断的准确性。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血 或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先补充血容量、 纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行。3. X 线钡餐检查X 线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进 行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有 特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。4. 其他检查选择性动脉造影、放射性核素 99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查 少应用于上消化道出血的诊断。五）危险性预测据临床资料统计，约 80-85 急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15 %-Z20 %患者持续