【doc】精神科的ICU病房

1、精神科的icu病房?116?河北精神卫生1999年第12卷第2期?讲座?精神科的icu病房丁勤章一,精神科icu病房的建制(一)精神科icu病房的性质和任务精神科icu病房是精神疾病治疗中的阶段性治疗,旨在力求及时,有力地阻断和逆转危重病人的病情进展,为精神疾病的治疗提供良好的基础,条件和机会.精神科icu病房收治的对象为危重病人和需要监测的患者,故应集中医院(科)最先进的监测,治疗仪器和工具l应安排具有一定临床经验的医师负责治疗;应由技术和素质良好,反应敏捷,身体健康,具有23年临床工作训练的年轻护士精心护理.此外,icu病房中的医师和护士除具备精神科的专业实践经验之外,还要熟悉脑和躯体疾病

2、的治疗和护理,特别是急救技术和知识,包括心肺复苏,心律失常的监测与治疗,循环支持治疗,呼吸监测,呼吸机操作与呼吸支持治疗,神经系统疾病的重症病人的监测与救治,感染的监测与护理,危重病人的营养代谢监测,多系统器官衰竭的诊治,深静脉导管插入技术以及循环,呼吸,水电解质失衡的治疗,护理等.严格地说,精神科icu病房应由副主任医师或主任医师负责全面的治疗任务,下级医师在上级医师的指导下工作.主任医师和主治医师相对固定,住院医师可以在12年后轮转.住院医师实行24小时负责制.遇病情有重大变化或死亡时,应负责组织有关科室的会诊和病例讨论.要求病历书写及时,特别是急救过程和措施.长期医嘱的下达方法同普通病例

3、,但临时医嘱可采用床旁医嘱单,每24小时一份,医生按时间顺序,一次或分次下达,并可随病情更改.更改时,医生签字,护士立即执行.24小时后,一次性总结医嘱单,并抄入病历.医师有责任向病人家属或单位交待病情.当病情稳定后转入普通病房继续治疗.(二)精神科icu病房的结构设计,仪器和病床要求1.icu病房的位置以靠近护理站和医生办公室,甬道通畅,既方便召唤,又能避开干扰为宜.icu病房所作者单位;050031石家庄,河北医科大学精神卫生研究的监护室最好安置在icu病房的中间部位,通过安装在监护室左右墙上的钢化玻璃窗,可观察到病室中全部监护的病人和仪器.2.监护室应安装可对话的声控电视监护系统,可随机

4、选择自动或人工切割每一病房的电视图象.同时,安装紧急事件报警显示器装置,一旦有紧急事件发生.可按一下配备在值班医护人员身上的发射器,其他病区以及医务科,护理部,总值班室,院长办公室,保卫科等有关部门的报警显示器可立即发生警报,并显示发出警报病区的字样或标记,上述部门可在最短的时间内,迅速到达出事病区,争分夺秒地营救和协助处治病人.3.监护室应配备心电图仪或心电监护仪,呼吸机,除颤仪,吸痰器,氧气及吸氧设备,血压计,体温计和急救药品等.有条件的医院(科)可配备血气分析,超声心动仪,输液泵,注射器泵,心脏机械辅助仪,气管插管,自动洗胃机,血液透析仪,经颅多普勒仪,诱发电位测定仪,脑地形图仪,颅外降

5、温帽,腰穿包,颅内压测定仪等.这些监测仪器为icu病房的存在与发展提供了必要的条件,但设备的投资也相当可观,医院(科)可根据各自的经济状况选择配备.无论如何,需要保证icu病房最基本的要求.综合科医院的精神科可以挖掘内科,外科,神经科,麻醉科等科室的潜力,器械也可与其他科室icu病房或急诊科共同使用,以充分发挥这些仪器的作用.4.icu病房的病床数应按精神病院(科)总床位数的46设计.每张病床的占地面积应为152o平方米,以便放置基本必需的设备和抢救人员活动的空间.病床应稳定在地面上,避免患者搬移.床架最好用特制塑料制成,避免撞伤.床脚应低于普通病床.儿童,老年人的病床需加设床边护栏.每张病床

6、应就近设洗手池,以减少交叉感染的机会.应设立两档照明系统,高度照明系统供操作和抢救时应用;低度照明系统供非抢救时的一般情况下使用.有条件的医院(科)可以每张病床的床头或靠墙的床头上方,安装多头电插座,吸引接头,压缩空气接口,中心供氧插头,紧急呼救报警发射器,空气层流装置和床头电话大病室可用活动河北精神卫生1999年第12卷第2期?117?隔板墙分割病床,以减少患者间的相互干扰和交叉感染.每张病床应安装肢体约束保护器,以便为需要约束的病人使用.5.由于精神病人可能会发生伤人,自伤,自杀,逃跑,毁物的行为,危及自身或他人的安全和生命,故精神科icu病房的门窗应与其他科不同,关键在于需要特别的设备与

7、加固.精神科icu病房的门需要安装用钥匙才能开关的门锁,门和窗户要有防护栏的设备.但这种防护栏应以铁条镶配焊接成美观的花样图案,或宽度小于人头横径的窄长条窗,旋转窗为宜.避免用横或竖铁条窗,给人以监狱之感的错觉.精神科ieu病房内的灯光是不允许在夜间熄灭的,但要求灯光的亮度即易于观察,又不影响患者的睡眠i既不是强光,也不是暗淡无光,故安装灯具的位置宜在房顶的四周处,最好嵌入房顶内部或离地3o一4o厘米处的墙壁壁龛内,配有机玻璃罩,以保安全或以便4面墙高位处,并使光线从墙壁折射发出,也可在灯头位置安装磨砂灯罩或遮光装置.灯光的总开关应按装在护办室,由值班护士操作.电线和灯炮的安装应力求安全可靠,

8、采用暗线或线盒包装,避免病人用来触电自杀.有条件的医院(科)可安装可调变压器,将icu病房内照i月灯的电压控制在不致于致死的38伏电压档次内,则更为安全.icu病房内的水管亦应置于墙内,或沿墙根铺设,不可横置于或显露在icu病房中.地面以防滑软塑料地板较为合适,既避免滑跌,又便于冲洗清扫.病房的门窗应安置纱窗,以避蚊蝇,或适以灭蚊蝇之药物喷,撒,烟,熏,此较蚊帐为好,因蚊帐不宜操作和观察.室内床头柜,椅子,桌子等用具亦以塑料配件为好,不用钢管结构厕所或卫生问力求简单,可按当地民俗决定采用蹲式或坐式,不设中间隔板和小门,不设室内水箱,冲厕宜采用脚踏式或冲洗式.淋浴室的水温由护办室操纵,不设冷热浴

9、水开关.病房中的暖气,要用木料或塑料包装起来.木料或塑料装修不要设棱角,以钝圆形边为好.电扇以吊扇为宜,应安装在房顶部,高度以不致于站在床或床头桌上能用手触及或其以上为限.有条件的可安装中央空调或单冷式空调.二,躁狂状态患者的监测与治疗躁狂状态见于躁狂症,精神分裂症等多种精神病患者,表现兴奋躁动,冲动外跑,伤人毁物,对环境有一定的危害性,甚至可发生破坏性行为,对社会安定和人民生命财产安全带来严重影响.由于病人的躁动不安,抗拒治疗,使病房管理,治疗,护理受到干扰,带来困难.为保证患者本人和其他住院患者及医护人员的安全,为使治疗能顺利,有效进行,躁狂状态患者的治疗,护理需在监护下进行,直至躁狂症状

10、控制,主要监测内容如下:1.不可让患者将刀,剪,眼镜,发卡,项链等可用于自伤,伤人的物品带入icu病房,并随时检查.一旦发现,立即交护士管理.最好穿精神病院(科)统一为患者穿用的服装.2.对躁狂状态的患者要用亲切,温和,镇静,安祥,低声的语言和耐心的态度与患者交谈,劝解,善于引导,减少激惹,争取合作.任何不适宜的态度和行为都会激起患者更加兴奋而造成不良后果,把患者的注意力转移到有益于身心的方面上去.3.保持环境的安静,消除噪音,病室内要整洁舒适,空气流通,光线柔和,温度适宜.避免其他患者围观及挑逗.4.对有目伤,伤人,毁物,逃跑等企图和行为的患者,直将其约束在床上.约束以肢体约束保护器为好,一

11、方面避免了布带约束带常常引起的臂丛损伤的并发症i另一方面使用简便,可靠,不会被自己或他人松解i第三方面,其外观是一种器械,而不是捆绑人的带子,不损害患者的尊严,也不会给其他病人造成恶性刺激;第四方面,肢体约束保护器不仅能起到约束保护的作用,而且患者还可以在一定范围内活动,进食和大小便.在没有肢体约束保护器的医院(科)可以用40070厘米的单幅的布做成的布带,缚于两腕,两踝和胸部,但打结不宜过紧或过松,以能容进两指为宜.过紧易伤及皮肤神经和血液循环;过松不能达到约束的目的i也要防止其他病人给松解开,否则可能发生意外事故.为防止患者头部碰伤,可约束患者的肩部.约束布带需每23小时松解一次,约束期间

12、要保持床铺的干燥,平整.5.要监测躁狂状态患者的血压,心率,饮水,饮食,营养,睡眠,二便,个人卫生,电解质平衡状况,注意有无腹水,衰竭现象发生,并做及时,相应的处理.6.在积极,主动治疗引起躁狂状态的精神疾病外,要注意对症治疗药物的应用.药物以口服药物为首选.若不合作或拒绝服药时,可以采用肌肉注射.静脉给药作为最后的选择.用药期要注意有无药物副作用的发生,并给予及时,相应的处理三,抑郁状态患者的监测与治疗监护抑郁状态患者的重点在于自戕和自杀.抑郁状态患者的自杀成功率是比较高的,而且自杀行为发现和抢救时间的迟早,对挽救病人生命起决定性作用.因此,抑郁状态的患者也是需要监护的重点之一.主要监测内容

13、如下;1.抑郁状态患者的自戕,自杀常常使用水果刀,发?118?河北精神卫生1999年第12卷第2期卡,腰带,绳索,手巾,玻璃碎片,眼镜片,金银手饰等,故在患者进入icu病房前,需烙患者身带的这些物品查找,收集,采善保存.约束布带要清点数目,认真交接班,不可让患者索取或收藏,用于自杀.最好能更换医院(科)为病人制做的统-n装.2.对抑郁状态的患者,要用关心,同情,体贴,照顾的态度,诱导和启发患者倾诉内心的痛苦,使患者放弃自戕,自杀的企图和行为.鼓励患者发现自己的优点和长处,明确患者在家庭,社会的地位和作用,让患者体验到自己仍是一个有用的人,以增强战胜疾病的信心.3.抑郁状态患者的自戕,自杀往往利

14、用夜深人静或午休之时.地点最多的是厕所,其次是人少又不易发现的角落.抑郁状态患者在无自伤,自杀物品的情况下,可能采取以头撞墙,暖气片,桌角,吞食异物,利用身穿衣裤自缢等方式,故应密切观察,以达万无一失.4.抑郁状态的患者为隐瞒自伤,自杀的念头,可能会伪装抑郁状态好转,情绪愉快,主动参加病房的集体活动,并表明自己已经放弃自杀的企图,以骗取医护人员的信任,放松对其的监护,寻机自杀.故对突然好转抑郁状态的患者应更需提高警惕.5.注意抑郁状态患者的饮食,饮水,个人卫生,衣着,睡眠状况.因患者可以采取绝食,用指甲抓伤皮肤,挨冻自惩等手段自戕,自杀.6.在积极,主动给予抗抑郁药治疗的同时,注意时症治疗药物

15、的应用.对有自杀行为的患者,应选用快速,效高,副作用小的药物,以尽快缓解抑郁症状.应当引起重视的是,难以忍受的药物副作用可能会抵消抗抑郁的治疗作用,甚至导致患者采取自杀的行为目前.新的抗抑郁药物不断问世,为治疗抑郁状态提供了良好的机会.比如氟西汀,舍曲林,米安舍林等.这些药物价位高一些,但要与患者出现自戕,自杀的后果相比,还是值得的.在抗抑郁药物治疗效果不理想的情况下,必要时可对顽固性自杀的患者采用电抽搐治疗.四,精神科意外事故的监测与抢救意外事故是指在精神症状或精神因素的支配或影响下,发生的各种伤害或破坏性行为,如自伤,自杀,伤人,毁物,纵火,逃跑等.引起意外事故的诱因是多方面的,包括受幻觉

16、妄想的支配,躁狂状态,抑郁状态,痴呆,自知力丧失,社会的歧视,患者自认患病后可耻或难以见人,人际冲突等.1.外伤;患者用尖锐物品或指甲,玻璃碎片,铁钉,铁片,尖锐石头,剪刀,刀片,水果刀等物品,伤及皮肤,血管,手腕,颈部,腹部等身体的任何部位,造成损伤及出血,危及生命.躁动患者的互伤,误伤,抑郁状态患者的自戕,自伤还可引起骨折;以头撞自来水龙头,暖气片,水池,床栏,墙壁,地面等处会导致颅脑损伤等伤害.监护时,应及时消毒,包扎,止血,防感染,止痛,固定,抗休克,降颅压等对症处理和抢救措施.做好基础护理;防止褥疮和其他病人受伤害;密切观察患者的意识,体温,脉搏,呼吸,瞳孑l,五官有无出血,脑脊液有

17、无外漏及颅脑损伤的征象.应嘱病人卧床休息,必要时采取约束措施.2.自缢:自缢是病房内后果较严重而又常见的意外事故.患者通常用被单,床单,衣服,领带,裤带,腰带,鞋带,围巾,破布条,约束布带等物品作为自缢的工具,而悬挂在窗栏,床拦,门把手,门框,窗框,自来水管,管道等处时间以夜深入静,午休之时.抢救应迅速将病人托起,除去绳套,轻轻放下,置仰卧位,头偏向一侧,颈与躯干平直.双臂放于躯干两侧,解开领扣,立即查呼吸,脉搏,通畅气道,同时行人工呼吸;据病情可注射中枢神经兴奋剂,吸氧,气管插管;如心脏骤停可施以胸外按压,1525分钟后仍无反应,直及早开胸,心脏按摩;迅速建立血管通道,经气管插管给药.3.服

18、毒:精神病人服毒有两种情况,一是在院外服毒,以农药,镇静药为多.来院时,可根据服毒时问和中毒程度在icu病房予以相应治疗,护理和监测.另一种是在医院内一次性有意或无意地顿服大量抗精神病药或镇静催眠药.监测包括意识,体温,脉搏,呼吸,血压,瞳孑l,大小便,血尿便常规,肝功能,肾功能,心电图,脑电图或脑电地形图,营养,电解质,代谢等方面.治疗包括用l:5000高锰酸钾溶液5000l0000毫升反复洗胃,直至洗出液体的颜色清净为止;有条件的医院(科)用自动洗胃机更好;意识清醒,合作的患者,可采取药物催吐或用压舌板刺激患者软腭催吐的办法;据情还要采取导泻,利尿,保证充足的液体摄人,保持电解质及酸碱平衡

19、,保肝等措施.此外,因服毒而引起的并发症是不可忽视的,包括缺氧及呼吸衰竭,休克,心律紊乱,肺水肿,急性肾功能衰竭,脑水肿,抽搐,感染,心脏骤停,临床复发或反跳等.并采取相应的抢救措施.(1)对缺氧及呼吸衰竭,应随时观察呼吸频率,呼吸方式,意识,皮肤及口唇发绀情况,胸部的视触叩听,床边胸片,血气分析,通气监测,力学监测,氧合监测,呼气末二氧化碳监测和包括电解质,血红蛋白,血浆蛋白定量,血浆渗透压等日测.吸氧,保持气道通畅,人工呼吸,气管插管或气管切开,维持循环稳定,积极抗感染,营养支持是必要的.氮茶碱,喘定等支气管扩张河北精神卫生1999年第12卷第2期?119?药静脉点滴或异丙肾上腺素气道雾化

20、可提高通气量,促进排痰有效的机械通气可纠正低氧血症,改善组织代谢,从而延长生命,赢得治疗机会.(2)休克的患者应合理使用升压药.可选用去甲.胃上腺素,问羟胺,多巴胺等a一受体兴奋药.发热,缺氧,低血钾,高血钾,三环类抗抑郁药和吩噻嗪类抗精神病药物的抗胆碱能作用可引起心律紊乱.心律紊乱包括房性心动过速,室性心动过速,早搏,纤维颤动,传导阻滞,心动过缓等.房性心动过速可选用心得安3毫克加入100毫升5葡萄糖液中,在15分钟滴完;静脉注射有引起休克,急性肺水肿和心脏骤停的危险,故应慎用,并严密观察.还可选用西地兰0.4o.8毫克(总量不超过1.2毫克)静脉缓注.三环类抗抑郁药物中毒,可选用毒扁豆碱1

21、2毫克,肌内或静脉注射.室性心动过速可选用利多卡因5o100毫克静脉注射,在12分钟内注完;苯妥英钠250毫克,用2o一4o毫升注射用水稀释,缓慢静注(不少于5分钟),心得安或毒扁豆碱,异搏定,西地兰,乙胺碘呋酮药物;刺激咽后壁,压迫眼球,压迫颈动脉窦的机搬性刺激迷走神经;电击复律,心房调搏超速抑制法,心脏起搏法的电学治疗等.室性期前收缩可用i多卡因,慢心律,普鲁卡因酰胺,乙胺碘呋酮静脉点滴,缓慢静注或口服.对冠状动脉痉挛伴发的室早,可用钙离子拮抗剂.室速和室颤是危及生命的最严重的心律失常,应紧急处理,电量为2o04o0瓦秒的直流电击是最有效的治疗方法;同时,间以每公斤体重6毫克的溴苄胺静注.

22、室性自搏是临终前的表现,应立即给予心肺复苏术及静注肾上腺索.(3)肺水肿可发生在镇静安眠药物中毒时,特别是导眠能;静脉给药过量也可引起.治疗应控制液体输入量,进行血流动力学监测,拍x线胸片,静脉注射4o一8o毫克的速尿,以减少血容量.(4)每小时排尿量少于2o毫升的少尿,血尿素氮升高,肌酸酐浓度升高时,要积极扩充血容量,纠正低血压血压稳定后,给予2o甘露醇125毫升,于15分钟内静脉注射.若注射后23小时尿量低于4o毫升,或无论尿量多少血肌酐大于2mg%时,示为急性肾功能衰竭.应静脉注射利尿酸5o一100毫克,或速尿4o8o毫克.同时,要注意排尿通畅,避免尿潴留,尿量保持在每小时100毫升以上

23、;放置尿管后,要定期冲洗膀脱,除非必要,要争取尽快撤除尿管,给予预防性剂量的抗菌素.(5)缺血,缺氧,静脉输液过多等因素可引起脑水肿.用acth1毫克肌注,连续71o日有预防和治疗脑水肿的作用.静注2o甘露醇250毫升,每日1-2次或46小时一次,对治疗脑水钟是需要的.对严重脑水肿的患者可行手术减压,以提高存活率,包括颢肌下减压,去大骨瓣和侧脑室引流减压术.(6)缺氧,脑缺血,脑水肿,颅内压增高,发热等因素可引起抽搐发作.如发作频繁,可静脉缓注安定1o一2o毫克或苯妥英纳0.25一o.5克.因苯巴比妥与戊巴比妥有延长昏迷和抑制呼吸的危险,故不宜使用.(7)感染也是重要的死因之一,特别是肺部感染

24、根据微生物侵入机体的途径,感染分为外源性,内源性和医源性三类.外源性感染是指微生物由体外,经破损的皮肤,粘膜或消化道,呼吸道,泌尿系统侵入而引起的感染.内源性感染是指寄生在体内的微生物在机体抵抗力减低,维持生态平衡的微生物的变化,寄生场所变更等特定条件下所引起的感染.医源性感染是指病人受院内寄生的微生物的感染.根据致病病原菌的不同,可分为化腋性细菌感染,厌氧菌感染和真菌感染,化脓性细莆感染多为葡萄球菌,链球菌,绿脓杆菌,大肠钎菌,变形杆菌等.院内感染以葡萄球菌的耐药菌株为多,该菌的某些菌株所产生的外毒素可协同体内的内毒素产生临床上急性,多系统疾病,并可迅速发展的中毒性休克综合征,给治疗带来很大

25、困难.绿脓杆菌也是院内感染,特别是icu病房的主要致病病原菌.该菌的一半例来自患者本身的消化道.厌氧菌主要是破伤风杆菌,产气荚膜杆菌和难辨梭状芽孢杆菌.真菌主要是白色念珠菌和新型隐球菌,是引起内源性感染的主要致病病原菌感染的临床表现有高热和局部的红,肿,热,痛;出现贫血和全身水肿常示感染比较严重;患者的排泄,内分泌物的性质,颜色,气味可作为确定感染菌种的参考指标.如厌氧菌感染有粪臭味;变形杆菌有氨或尿素味;绿脓杆菌有甜味或葡萄样气味.革兰氏阳性菌感染患者的痰液多是黄色粘稠的;难辨梭状芽孢杆菌可引起不明原因的腹泻;真菌感染可出现口腔,咽,会阴部白斑,尿液中可见絮状物.定期或每天进行体液,排泄物,

26、分泌物的涂片,普通和厌氧菌培养,药物敏感试验可有效地防治感染.血流动力学监测对早期确定感染,判断感染病情发展及预后都是非常重要的,这些指标包括每搏量(sv),心排量(c0),体循环阻力(svr),氧运送(dot),耗氧量(vo:),氧提取率(0zext),血球比积(hot)等.感染的控制决定于尽早确认,清除感染灶,合理使用抗菌素,糖皮质激素,扩血管药;营养,代谢支持,选择性消化道去污术(sdd)感染的预防更为重要,包括严格无菌操作,严格掌握有创的检查手段,控制各种导管置人时问,每日检查和为穿刺部位换药,尽量避免股部血管的使用,icu病房要定期进行细菌学检查,紫外线消毒,有条件?12o?河北精神

27、卫生1999年第12卷第2期的建立层流病房和特殊感染隔离病房.(8)心脏骤停者绝非罕见,一旦发现.早期应用直流电非同步除颤,或先在患者的心前区拳击数次;如无效,即做胸外心脏按摩i再无效,行开胸心脏按摩为保持气道通畅,应提舌必要时行气管插管,抽吸气道异物或分泌物,接通呼吸机,纯氧吸入心跳停止后会出现代谢性和呼吸性酸中毒,酸中毒能否纠正,直接关系到心跳恢复.故在心脏按摩和人工呼吸的同时,给予4-5碳酸氢纳2o025o毫升静脉快速滴注或11.2乳酸钠6o一100毫升静脉注射,继之以2.一250毫升静脉滴注心跳恢复后,应及早采取纠正低血压,维持呼吸,防治脑水肿和急性肾功能衰竭等措施,以防止再次心跳停顿

28、和造成严重的并发症,后遗症.(9)精神药物引起的急性中毒可出现临床复发或反跳,表现临床症状再度恶化或再度昏迷.故患者意识清醒后,仍需观察24天.给予葡萄糖醛酸,维生素c,细胞色素c,辅酶a,三磷酸腺苷等增强肝脏解毒功能的药物.4.几种精神药物急性中毒的临床表现和抢救措施(1)镇静催眠药急性中毒:苯二氮杂类药物中毒(安定,硝基安定,舒乐安定,氯硝安定,利眠它等)i安定剂量达1.4克,利眠宁达2.75克时可引起中毒.表现无力,肌张力低下,共济运动失调,发音困难,嗜睡,兴奋躁动,谵妄状态,精神错乱等.与其他精神药物合用时,中毒反应显着加重.一次大量吞服,可引起昏迷,呼吸抑制,休克等.抢救应用icu病

29、房中进行,以支持治疗和对症治疗为主.氟马泽尼(flumazenil)又称安易醒,是特异性苯二氮杂荸类拮抗药,其化学结构与苯二氮杂革类相似,只是5位上无苯环此药不影响gaba的传递.对苯二氮杂革类药有高度亲和力,抑制苯二氮杂酋类与其受体结合,从而达到抗作用氟马泽尼有拮抗苯二氮杂亟类药所有效应的作用,包括抗焦虑,镇静,催眠,遗忘,肌肉松弛,抗惊厥等.静脉注射后立即生效,约1分钟产生最大效应,持续约9o一120分钟临床可采取小量分次静脉注射的方法,每次0.1毫克,每分钟一次,直至苏醒或总量达2毫克.为维持疗法,可用首次有效量的半时重复注射,也可采取静脉滴注的方法氟马泽尼对呼吸无影响,但可消除苯二氮杂

30、类药的呼吸抑制作用,对心血管系统无明显影响安宁;一次服用安宁122o克可发生严重中毒,表现中枢神经系统抑制,严重者可出现呼吸循环抑制,持久性低血压抢救以支持治疗和对症治疗为主,且应尽早使用利尿剂.中毒症状缓解后应观察34天,以防反跳.巴比妥类药物:巴比妥类药物有苯巴比妥,阿米妥,速可眠等口服催眠剂量的巴比妥类药物52o倍时,可引起中毒.中毒时,呼吸节律变慢或浅而快,发绀,疼痛反应消失,瞳孔缩小,严重时散大,对光反射消失,昏迷,死亡.早期死因常是呼吸中枢麻痹,晚期死因多是血管运动性虚脱,脑水肿或坠积性肺炎.治疗以洗胃,呼吸支持治疗,维持血压,利尿剂,纠正酸中毒为主.水合氯醛:410克的水合氯醛可

31、引起中毒或致死,且发展较快.表现血压下降,血管扩张,体温降低,呼吸减慢,发绀,瞳孔缩小,昏迷.死因为呼吸麻痹或心跳骤停.治疗以支持治疗,对症治疗和静注葡萄糖醛酸为主.导眠能:一次吞服导眠能10克可引起严重中毒.表现为中枢神经系统抑制,与巴比妥类药物中毒类似,可引起惊厥,脑水肿,充血性心力衰竭,治疗以支持治疗,对症治疗,静滴甘露醇,利尿剂,限钠补钾等.不宜大输液.吩噻嗪类药物:吩噻嗪类药物包括氯丙嗪,奋乃静,氟奋乃静,三氟拉嗪,甲硫哒嗪等.一次顿服34克氯丙嗪可发生严重中毒表现体温下降,血压降低,心跳加快,尿潴留,肠麻痹,瞳孔缩小,抽搐发作,肌僵硬,震颤,低溶血性休克,肺水肿,脑水肿,呼吸循环衰

32、竭,肾功能衰竭等.治疗以洗胃,支持治疗,对症治疗为主,升压只能用去甲肾上腺素,问羟胺,多巴胺等a一肾上腺素能受体兴奋药,禁用肾上腺素,麻黄碱等兼具a和p受体兴奋药.中毒症状缓解后应观察34天,以防反跳.三环抗抑郁剂:三环抗抑郁剂包括多虑平,阿米替林,丙咪嗪,去甲丙咪嗪,氯丙咪嗪等.一次顿服1.2克可引起严重中毒,一次顿服2.5克一般难以抢救中毒症状出现急骤,心血管系统和神经系统症状突出.表现躁动,谵妄,大汗,抽搐,阵挛,肌强直,低血压,心动过速,瞳孔散大,体温升高,尿潴留,肠麻痹,心律不齐,室内传导阻滞,qrs波群增宽,呼吸抑制,昏迷,c,lk骤停等抢救以洗胃,活性炭鼻饲,毒扁豆碱,控制心律紊

33、乱,升压,控制抽搐发作为主.12毫克毒扁豆碱肌内,静脉注射或510毫克静脉点滴的剂量因人而异,据情掌握.不宜使用阿托品,因其不能通过血脑屏障,中枢作用微弱.心律不齐需心电图监护,并给予毒扁豆碱,1/6克分子乳酸钠静点,碳酸氢钠或氯化钾,苯妥英钠或利多卡因治疗心得安,洋地黄毒甙的使用在争论之中.奎尼丁和普鲁卡因酰胺禁用.升压以输液,输血浆或血浆代用品为好.问羟胺和恢压敏可能无效.控制抽搐可用苯妥英钠或安定,巴比妥类药物l河北精神卫生1999年第12卷第2期?121?禁用.锂盐:碳酸锂的治疗浓度和中毒浓度相近,故常在使用时出现中毒反应,特别在同时使用利尿剂,低盐饮食或脱水时更易发生.血锂浓度在1.

34、62.0毫当量/公升为轻度中毒;2-3毫当量/公升为中度中毒,34毫当量/公升为重度中毒,4毫克当量/公升以上可致死.中毒前数日可出现中毒前驱症状,如精神萎靡,倦怠嗜睡,食欲不振,恶心呕吐,腹泻,震颇等,继而出现意识模糊,口齿不清,吞咽困难,步态不稳,共济失调,肌肉粗大震颤,肌肉抽动,肌张力增高,腱反射亢进,阵发性颈肌强直,角弓反张,伸性反射,癫痫大发作等.严重者可引起心肌损害,心律紊乩,血压下降,肾功能损害,嗜睡,昏迷抢救原则主墨有停药,支持治疗,补充液体,监测血清钠,钾,保持电解质平衡,氨茶碱,尿素,甘露醇等利汞剂,多钠,尿碱化,激素等.大量输液可引起肺水肿,脑水肿,汞剂,氯噻嗪类,速尿,

35、利尿酸钠无加速锂离子排泄作用而不宜使用.尿碱化宜使用碳酸氢钠或乳酸钠.5.胰岛素昏迷治疗的并发症胰岛素昏迷治疗的死亡率居精神科躯体疗法之百位,约为应用本疗法的0.291.22.常见的并发症有肺部,心血管系统的并发症,癫痫,胃出血,身,变态反应,迁延性昏迷,死亡.迁延性昏迷的发生率约占治疗者的2.117.由口抢救不及时或措施不当,即转入不可逆性昏迷而死亡.胰岛素剂量过大,昏迷时阁不适当地延长是死的主要原因.迁延性昏迷的处理主要有:静脉或鼻饲葡萄糖,使血糖保持在l5o毫克左右适当补钾,钙,碱性溶液,维持水电酸碱平衡.给予维生索b,三磷酸腺苷,辅酶a,细胞色素c亚硝酸异戊酯吸入.每次1支,但不超过三

36、支遇有循环呼吸衰竭时,及时用中枢神经兴奋剂,5,二氧化碳氧气吸人.早期输血或血浆.静滴激素,谷氨酸钠.抗生素预防继发感染.6.电抽搐治疗的并发症电抽搐治疗较常见的并发症有骨折,脱臼呼吸系统和循环系统的并发症也可见到颞痫样发作和死亡则少见,电抽搐治疗的死亡率在0.05左右.死亡原因有年龄较大,原有心脏病,治疗后3o6o分钟发生的急性心肌梗塞,肺结核血行播散等.五,抗精神病药物副作用的监测与治疗(一)抗精神病药的分类抗精神病药又称神经阻滞剂(neuroieptics)或强安定剂(majortranguilizers).抗精神病药物大致上町分为十类.1.吩噻嗪类(phen.thiazines)(!)

37、二甲胺基(脂肪胺)类(aliphatics):氯丙嗪(chl.rpromazine),甲氧异丁嗪(levomepromazine)等(2)哌嗪类(piperazines):奋乃静(perphenazine),三氟拉嗪(trifluperazine),氟奋乃静(fluphenazine),砜拉嚷(tperazine)等.(3)哌啶类piperidines):甲硫哒嗪(thioridazine),甲砜哒嗪(mesoridazine)及哌普嗪(pipothiazine)等2.硫杂蒽类(thioxanthencs):泰尔登(chl.rprothixene),氦砜噻吨(thiothixene

38、),三氟噻(fluptnthixc1)等.3._r酰苯类(butyrothen.nps):氟哌啶薛(trifluperido1),哒哌啶醇(droperido1),哌迷哥(pimozide),五氟利多(penflurido1),氟斯必(fluspirilene)等.4.苯酰胺类(eenzamides);舒必利(sulpiride)等:5.二苯氧氯平类(dlbenzoxazepines):氯氮平(clozapina),克噻平(lozapine),氯噻半(clotlfiapine)等.6._吲噪类(dihydr0nd0llnes):吗啉酮(molindone)等7.萝荚木生物碱类(rauwolfi

39、aalkaloidsj:刊血半(reserpinej,四苯嗪(telrabenazine)等.8.新型抗精神病药:维思通(risperda1),奥兰扎品(f)ianzapine)等.9.其他:氧哌丁(oxypertine),克罗麦克朗(clomacran),夏氯噻吨(zuclopenthixo1)等.10.长效抗精神病药注射刺类:氟奋乃静庚酸配,氟奋乃静癸酸酹,三氟噻吨癸酸酯,派普嗪棕嗣酸酯,氟哌啶醇癸酸酯等(-)抗精神病药物副作用及其处理抗精神病药物足有副作用的,可以涉及到身体的各个系统副作用的出现及其程度的轻重足因人而异,因龄而别,因药而差,因量而非.对于严重的副作用应在icu病房监测和处

40、理1.猝死应用抗精冲病药物过程中发生猝死的现象时有发生.死亡与药物之间是否有直接的关系还有争议,但由于服药后吞咽困难易产生突然噎食而窒息死亡.心脏可能发生心室性纤维颤动,个体的特异性体质可能足=猝死的原因.一旦发生,应按心脏骤停和呼吸支持治疗.2.恶性综合征恶性综合征并非少见,如不及时抢救治疗.死亡率较高.临床表现以严重锥体外系症状,植物神经系统症?122?河北精神卫生1999年第12卷第2期状和意识障碍为主.锥体外系症状以肌肉僵直,吞咽困难,震颤为主.植物神经系统症状以心动过速,高烧,大汗等.多发生于氟奋乃静,氟哌啶醇和多种抗精神病药物联合使用的过程中治疗以停用抗精神病药物,纠正代谢失调,对症治疗和支持治疗为主.3.撤药反应个别病例在长期使用抗精神病药后突然停药可出现撤药反应,表现为恶心,呕吐,不安,失眠,烦躁,出汗,流涕,头痛,腹泻,眩晕,幻觉,谵妄等症状.特别是同时并用抗震颤麻痹药时,更易发生.治疗以对症治疗为主.预防在于避免突然断停药,减量不宜过快.4.中枢神经系统副作用(i)锥体外系反应:锥体外系反应是抗精神病药物最常见的副作用.丁酰苯类,吩噻嚷类抗精神病药物发生率最高.发病机理为抗精神病药物对多巴胺能纹状体黑质传导途径的阻断.临床表现