卫生部等级医院检验标准解读

1、整理ppt 1 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 解读比对解读比对 整理ppt 2 表表1 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章章 项目项目 基本基本 要求要求 主要内容和评审要点主要内容和评审要点 核心核心 条款条款 款款ABC 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性32351053435353 第二章第二章 医院服务医院服务8381143838385 第三章第三章 患者安全患者安全2324722424244 第四章第四章 医疗质量安全管理与医疗质量安全管理与 持续持续 164383114938338338324 第五章第五章 护理管理与质量持续护理管

2、理与质量持续 改进改进 30541625454544 第六章第六章 医院管理医院管理551143421131141144 合计合计312648194464864864844 卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 整理ppt 3 甲等得甲等得A级的基本条款数级的基本条款数130个！（个！（0.2*648） 整理ppt 4 第四章第十六节、临床检验管理与持续改进第四章第十六节、临床检验管理与持续改进 七条29款，无核心条款 占4.5%（29/648） 按照C 、B、 A三等评价 得A数至少20个 第四章第十九节、输血管理与持续改进第四章第十九节、输血管理与持续改进

3、六条21分款，占3.2%（21/648） 4条核心条款（4/24,17%） 按照C 、B、 A三等评价 整理ppt 5 4 416161 1 临床检验部门临床检验部门设置、布局、设备设施设置、布局、设备设施符符 合合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法， 服务服务项目项目满足临床诊疗需要，能提供满足临床诊疗需要，能提供24 24 小时急诊小时急诊检验服务。检验服务。 共共4 4款款 整理ppt 6 4 416161 11 1 临床检验临床检验项目满足项目满足临床需要，并能提供临床需要，并能提供24 24 小时急小时急 诊检验服务，实施诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度

4、制度。 4 416161 11 11 1临床检验项目满足临床需要。临床检验项目满足临床需要。 【】 1 1按照按照医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法要求，全院临床实要求，全院临床实 验室集中设置，统一管理，资源共享；验室集中设置，统一管理，资源共享；（同一项目在医疗机（同一项目在医疗机 构的一个实验室开展）。构的一个实验室开展）。 2 2开展检验项目开展检验项目（的专业包括临床体液血液、临床化学、（的专业包括临床体液血液、临床化学、 临床免疫、临床微生物、临床分子等，）临床免疫、临床微生物、临床分子等，）满足临床需要。满足临床需要。 3. 3. 临床实验室的布局、流程、建筑设

5、计达到省内先进水平临床实验室的布局、流程、建筑设计达到省内先进水平 3 3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4 4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种（不少于（不少于 400400项）。项）。 5 5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目， 可委托可委托其他三级甲等其他三级甲等医院提供服务，或医院提供服务，或多院联合多院联合开展服务开展服务， （或委托其他医学检验所）（或委托其他医学检验所）但应签署委托服务协议，有质量但应签署委托服务协

6、议，有质量 保证保证（和法律义务）（和法律义务）条款。条款。 整理ppt 7 【】符合符合“”，并，并 1 1每年都有为临床推出新项目每年都有为临床推出新项目。( (共共35)35) 2 2微生物检验项目对院内感染控制及合理用微生物检验项目对院内感染控制及合理用 药提供药提供充分充分支持。支持。（纸片与临床用药？）（纸片与临床用药？） 【】符合符合“”，并，并 1 1以书面或网络形式定期以书面或网络形式定期（每季）（每季）向临床科向临床科 室通报细菌耐药情况。室通报细菌耐药情况。 2 2至少每半年一次向临床征求对项目设置合至少每半年一次向临床征求对项目设置合 理性意见理性意见，持续改进，确保检

7、验项目满足，持续改进，确保检验项目满足 临床需求。临床需求。 整理ppt 8 4 416161 11 12 2 能提供能提供24 24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。 【】 1 1能提供能提供24 24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。 2 2急诊项目设置急诊项目设置充分征求临床科室意见充分征求临床科室意见，使检验项目，使检验项目 既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急 诊资源。诊资源。 3 3明确急诊检验报告时间，临检项目明确急诊检验报告时间，临检项目30 30 分钟出报告，分钟出报告， 生化、免疫项目生化、免疫项目2 2小

8、时出报告。小时出报告。 【】符合符合“”，并，并 1 1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常 规检查。规检查。 2 2急诊检验项目在规定时间内报告。急诊检验项目在规定时间内报告。 【】符合符合“”，并，并 1 1开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-D-二聚体和二聚体和C C 反应蛋白等指标的测定。反应蛋白等指标的测定。 2 2临床各科对开展急诊检验服务满意度高临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 整理ppt 9 4 416161 12 2 实施危急值报告制度。实施危急值报告制度。 【】 1 1有危急值报告制

9、度与报告流程。有危急值报告制度与报告流程。 2 2根据临床需要，根据临床需要，共同制定共同制定危急值报告项目危急值报告项目 和范围。和范围。 【】符合符合“”，并，并 检验人员检验人员熟悉熟悉危急值报告项目和范围。危急值报告项目和范围。 【】符合符合“”，并，并 （临床和实验室）（临床和实验室）有完整的危急值报告登记有完整的危急值报告登记 资料资料 整理ppt 10 4.16.1.34.16.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行检验项目、设备、试剂管理符合现行 法律法规及卫生行政部门标准的要求法律法规及卫生行政部门标准的要求 【】 1 1、检验项目符合卫生行政部门准入范围、检验项目符合卫生行

10、政部门准入范围 2 2、检验仪器、检验仪器、校准品、校准品、试剂三证齐全，符合试剂三证齐全，符合 国家有关部门标准和准入范围国家有关部门标准和准入范围 3 3、检验收费经过物价部门核准、检验收费经过物价部门核准 4 4、能开展分子诊断项目、能开展分子诊断项目并获得临床基因扩增并获得临床基因扩增 检测实验室准入合格证检测实验室准入合格证，并具有一定的针对，并具有一定的针对 突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力 和技术储备和技术储备 5 5、相关人员知晓履职要求、相关人员知晓履职要求 整理ppt 11 【】符合符合“”，并，并 1 1、主管部门定期对开展项目

11、和仪器、试剂、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂 管理进行监督检查，对存在问题及时改进管理进行监督检查，对存在问题及时改进 2 2、进行恰当的、进行恰当的方法学验证方法学验证以保证准确度、以保证准确度、 精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范 围设定等各项技术参数均能符合临床使用需围设定等各项技术参数均能符合临床使用需 求；求；并向临床提供并向临床提供“临床检验手册临床检验手册”或或“项项 目指南目指南”公示以上性能和公示以上性能和TATTAT 【】符合符合“”，并，并 1 1、仪器、试剂三证均在有效期内、仪器、试剂三证均在有效期内 2 2、项目收费规范，

12、无违规收费、项目收费规范，无违规收费 整理ppt 12 4.16.1.44.16.1.4有新项目审批及实施流程有新项目审批及实施流程 【】 1 1、有新项目审批及实施流程、有新项目审批及实施流程 2 2、新项目开展应至少包括以下几个步骤：、新项目开展应至少包括以下几个步骤：(1)(1)新项目开新项目开 展前应收集相关的检验资料展前应收集相关的检验资料(2)(2)征求相关临床科室专家意征求相关临床科室专家意 见见(3)(3)评估新项目开展的意义评估新项目开展的意义(4)(4)评估开展该检验项目所需评估开展该检验项目所需 人力、设备及空间资源人力、设备及空间资源(5)(5)核定该项目开展所需仪器、

13、试核定该项目开展所需仪器、试 剂的三证是否齐全剂的三证是否齐全(6)(6)核定该项目的收费情况或在卫生与核定该项目的收费情况或在卫生与 物价行政部门备案情况物价行政部门备案情况 【】符合符合“”，并，并1 1、有新项目实施后的跟踪，听、有新项目实施后的跟踪，听 取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 2 2、有主管部门监管记录、有主管部门监管记录 【】符合符合“”，并，并1 1、新项目开展符合规范，审批、新项目开展符合规范，审批 资料完整，为提高诊疗质量提供支持资料完整，为提高诊疗质量提供支持 整理ppt 13 4 416162 2 有实验室安

14、全流程，制度及有实验室安全流程，制度及 相应的标准操作流程，遵照实施并记录。相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 共共9 9款款 整理ppt 14 4 416162 2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程， 遵照实施并记录。遵照实施并记录。 4 416162 21 1有实验室有实验室安全管理制度和流程安全管理制度和流程。 【】 1 1检验科主任为实验室安全责任人。检验科主任为实验室安全责任人。 2 2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、 各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。各工作流程

15、及不同工作性质人员的安全准则。 3 3保存完整的安全记录。保存完整的安全记录。 4 4开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗 位的履职要求。位的履职要求。 【】符合符合“”，并，并 1 1各实验室设置安全员各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。，负责各个场所的安全。 2 2保存完整的各项安全相关活动记录。保存完整的各项安全相关活动记录。 【】符合符合“”，并，并 严格执行安全规程，严格执行安全规程，定期进行安全检查定期进行安全检查，定期研究安全，定期研究安全 管理，保障实验室安全，管理，保障实验室安全， 各项记录完整。各项记录完整。 整理pp

16、t 15 4 416162 22 2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流实验室进行生物安全分区并合理安排工作流 程以避免交叉污染。程以避免交叉污染。 【】 1 1实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安 全等级标志。全等级标志。 2 2合理设计工作流程以避免交叉污染。合理设计工作流程以避免交叉污染。 【】符合符合“”，并，并 1 1进入进入微生物实验室、初筛实验室（所有检测微生物实验室、初筛实验室（所有检测 区域均）区域均）需通过相关门禁识别装置后方可进入。需通过相关门禁识别装置后方可进入。 2 2有主管部门监督检查。有主管部门监督检查。 【】

17、符合符合“”，并，并 1 1结核（培养鉴定）检测实验室应至少达到结核（培养鉴定）检测实验室应至少达到2 2 实验实验 室标准室标准。 2 2无违规情况。无违规情况。 整理ppt 16 4 416162 23 3实验室配置充分的安全防护设施。实验室配置充分的安全防护设施。 【】 1 1根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个 人防护。人防护。 2 2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上 设施可正常工作。设施可正常工作。 3 3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆

18、安全、化学安设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安 全等做出充分警示。全等做出充分警示。 4 4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证 使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 5 5对相关人员进行培训。对相关人员进行培训。 【】符合符合“”，并，并 1 1根据实验等级设置个人防护，能执行。根据实验等级设置个人防护，能执行。 2 2实验室出口处设有专用手部消毒设备实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3 3各种设施定期维护，保障正常。各种设施定期维护，保障正常。 【】符合符

19、合“”，并，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理（包括免（包括免 疫状态）疫状态）。 整理ppt 17 4 416162 24 4 有消防安全保障。有消防安全保障。 【】 1 1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2 2设置专门的储藏室、储藏柜。设置专门的储藏室、储藏柜。 3 3指定专门人员负责实验室的消防安全。指定专门人员负责实验室的消防安全。 4 4定期检查灭火器的有效期。定期检查灭火器的有效期。 5 5保持安全通道畅通。保持安全通道畅通。 【】符合符合“”，并，并 1 1定期检查各种电器，电

20、路是否存在安全隐患。定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2 2对消防安全检查发现的问题，及时整改。对消防安全检查发现的问题，及时整改。 【】符合符合“”，并，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消消 防演习防演习并持续改进。并持续改进。 整理ppt 18 4 416162 25 5实验室制订各种传染病职业暴露后的实验室制订各种传染病职业暴露后的 应急措施，详细记录处理过程。应急措施，详细记录处理过程。 【】 1 1制订各种传染病职业暴露后应急预案。制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2 2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流相关人员知晓职

21、业暴露的应急措施与处置流 程。程。 【】符合符合“”，并，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练， 并作相关记录。并作相关记录。 【】符合符合“”，并，并 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴 露的案例分析改进职业暴露管理。露的案例分析改进职业暴露管理。 整理ppt 19 4 416162 26 6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保 留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 【】 1 1制订针对不同情况的消

22、毒措施并实施。制订针对不同情况的消毒措施并实施。 2 2定期监控各种消毒用品的有效性。定期监控各种消毒用品的有效性。 3 3有标本溢洒处理流程。有标本溢洒处理流程。 4 4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 【】符合符合“”，并，并 1 1保留各种消毒记录，记录完整。保留各种消毒记录，记录完整。 2 2定期对消毒用品的有效性进行监测。定期对消毒用品的有效性进行监测。 3 3主管部门定期检查、分析、反馈、整改。主管部门定期检查、分析、反馈、整改。 【】符合符合“”，并，并 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 整理pp

23、t 20 4 416162 27 7实验室废弃物、废水的处置符合要求。实验室废弃物、废水的处置符合要求。 【】 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水 的处理流程并落实。的处理流程并落实。 【】符合符合“”，并，并 1 1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对有明确的责任人，定期检查整改，以保证对 人员及环境的危害降至最低。人员及环境的危害降至最低。 2 2主管部门有监管记录，有改进措施。主管部门有监管记录，有改进措施。 【】符合符合“”，并，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规 范，无污染事件发

24、生。范，无污染事件发生。 整理ppt 21 4 416162 28 8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理实验室应建立微生物菌种、毒株的管理 规定，并安排专人进行监督。规定，并安排专人进行监督。 【】 1 1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2 2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 【】符合符合“”，并，并 1 1样品收集、取用有相应的过程记录。样品收集、取用有相应的过程记录。 2 2有相应的应急预案。有相应的应急预案。 3 3主管部门有监管记录，有改进措施。主管部门有监管记录，有改进措施。 【】符合符合“”，

25、并，并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完 整，无意外事件发生。整，无意外事件发生。 整理ppt 22 4 416162 29 9实验室建立化学危险品的管理制度。实验室建立化学危险品的管理制度。 【】 1 1建立化学危险品的管理制度。建立化学危险品的管理制度。 2 2建立化学危险品清单和安全数据表。建立化学危险品清单和安全数据表。 3 3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情指定专门的储存地点，专人管理，对使用情 况做详细记录。况做详细记录。 4 4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 5 5相关人员对制度和

26、预案的知晓率相关人员对制度和预案的知晓率100%100%。 【】符合符合“”，并，并 有主管部门监管的记录。有主管部门监管的记录。 【】符合符合“”，并，并 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作有根据监管情况，持续改进危险品管理工作 整理ppt 23 4 416163 3 由具备临床检验专业资质的人员进行检由具备临床检验专业资质的人员进行检 验质量控制活动，解释检查结果。验质量控制活动，解释检查结果。 共共2 2款款 整理ppt 24 4 416163 31 1有明确的临床检验专业有明确的临床检验专业技术人员资质技术人员资质要求。要求。 【】1 1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求

27、。从医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从 事临床检验工作的专业技术人员应当具有事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历相应的专业学历，并取，并取 得得相应专业技术职务相应专业技术职务任职资格。任职资格。 2 2分子生物学实验室、初筛、产前筛查实验室实验室检分子生物学实验室、初筛、产前筛查实验室实验室检 验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立 工作。工作。 3 3大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证 上岗。上岗。 【】符合符合“”，并

28、，并1 1分子生物学实验室、初筛实验室、分子生物学实验室、初筛实验室、 产前筛查实验室产前筛查实验室80%80%（100%100%）员工持证上岗。员工持证上岗。 2 2生化室生化室80%80%的员工持大型生化分析仪上岗证的员工持大型生化分析仪上岗证（全省不要求（全省不要求 无）无） 3 3、所有岗位的员工均需内部培训考核合格后上岗；、所有岗位的员工均需内部培训考核合格后上岗；80%80%以上的以上的 专业主管以上的人员须取得省临床检验中心的培训合格证专业主管以上的人员须取得省临床检验中心的培训合格证 【】符合符合“”，并，并 科室负责人具备检验专业科室负责人具备检验专业副高及以上副高及以上技术

29、职称。技术职称。 整理ppt 25 4 416163 32 2不同实验室组织不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定有针对性的上岗、轮岗、定 期培训及考核，期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。对通过考核的人员予以适当授权。 【】 1 1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培 训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 2 2选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水 平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作

30、及结果 解释工作。解释工作。 【】符合符合“”，并，并 1 1对授权工作实行动态管理。对授权工作实行动态管理。 2 2有主管部门监督检查，评价培训效果。有主管部门监督检查，评价培训效果。 【】符合符合“”，并，并 培训及考核记录完整，有培训及考核记录完整，有授权人员授权人员的定期评价，工作人的定期评价，工作人 员员无超权限范围无超权限范围操作。操作。 整理ppt 26 4164 检验报告及时、准确、规范，严格检验报告及时、准确、规范，严格 审核制度。审核制度。 共共4款款 整理ppt 27 4 416164 41 1保证每一项检验结果的准确性。保证每一项检验结果的准确性。 【】 实验室应采用实

31、验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或量值溯源，校准验证，能力验证或 室间质评，实验室间的比对等室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一方式充分保证每一 项检验结果的准确性。项检验结果的准确性。 【】符合符合“”，并，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 【】符合符合“”，并，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 1 1、临床化学、体液血液学、免疫学、微生物学、临床化学、体液血液学、免疫学、微生物学、 分子生物学等专业室间质评成绩合格分子生物学等专业室间质评成绩合格 2 2、细菌室间质评全年鉴定正确

32、率、细菌室间质评全年鉴定正确率8080 3 3、没有质控的临床检验项目或科研项目不得投、没有质控的临床检验项目或科研项目不得投 入收费营运，所出具检验报告只限科研应用入收费营运，所出具检验报告只限科研应用 整理ppt 28 4 416164 42 2严格执行检验报告双签字制度。严格执行检验报告双签字制度。 【】 1 1严格执行检验报告严格执行检验报告双签字制度（急诊、特殊项目双签字制度（急诊、特殊项目 除外）除外）。 2 2指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员 负责检验报告的审核。负责检验报告的审核。 【】符合符合“”，并，并 1 1审核重点识别

33、分析前阶段，由于标本不规范所带审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带 来的结果错误。来的结果错误。 2 2对于识别出的不合格标本应保留相关记录。对于识别出的不合格标本应保留相关记录。 3 3制定复检制定复检（不同方法或相同方法不同标本再次检（不同方法或相同方法不同标本再次检 测）和复查（相同标本相同方法再次检测）测）和复查（相同标本相同方法再次检测）制度并保制度并保 留相关的复检记录。留相关的复检记录。 【】符合符合“”，并，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告 质量。质量。 整理ppt 29 4 416164 43 3检验结果的

34、报告时间能够满足临床诊疗检验结果的报告时间能够满足临床诊疗 的需求。的需求。 【】 1 1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关 规定，制定明确的检验报告时限（）。规定，制定明确的检验报告时限（）。 2 2定期评估检验结果的报告时间定期评估检验结果的报告时间。 3 3明确规定明确规定“特殊项目特殊项目”清单。特殊项目的检测，清单。特殊项目的检测， 原则上不应超过原则上不应超过2 2 周时间；提供预约检测。周时间；提供预约检测。 【】符合符合“”，并，并 1 1临检常规项目临检常规项目30 30 分钟出报告。分钟出报告。 2 2生化、免疫常规项目生化、免

35、疫常规项目1 1 个工作日出报告。个工作日出报告。 3 3微生物常规项目微生物常规项目4 4 个工作日。个工作日。 4 4时限符合率时限符合率90%90%。 【】符合符合“”，并，并 对存在的问题持续改进有成效。对存在的问题持续改进有成效。 整理ppt 30 4 416164 44 4检验报告格式规范、统一。检验报告格式规范、统一。 【】 1 1检验报告单格式规范、统一，有书写制度。检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2 2报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称， 项目名称符合相关规定。项目名称符合相关规定。 3 3检验报告采用国际单位或权威学术

36、机构推荐单检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单 位，并提供参考范围。位，并提供参考范围。 4 4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、 样本采集时间样本采集时间、标本接受时间、标本接受时间、结果报告时间。、结果报告时间。 5 5有双签字有双签字( (急诊和特殊项目除外急诊和特殊项目除外) )。 【】符合符合“”，并，并 1 1科室有专门人员定期自查、反馈、整改。科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 2 2有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。 【】符合符合“”，并检验报告合格率，并检验报告合格率100%10

37、0%。 整理ppt 31 4165 有试剂与校准品管理规定，保证检有试剂与校准品管理规定，保证检 验结果准确合法。验结果准确合法。 共共1款款 整理ppt 32 4 416165 51 1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准 确合法。确合法。 【】 1 1有试剂与校准品管理的相关制度。有试剂与校准品管理的相关制度。 2 2专人管理，有明确的岗位职责。专人管理，有明确的岗位职责。 【】符合符合“”，并，并 1 1试剂与校准品全部符合法规规定的标准试剂与校准品全部符合法规规定的标准，实验室应，实验室应 保留生产商提供的分析系统的溯源证明。保留生产商提供的分析

38、系统的溯源证明。 2 2医院统一采购，途径合法。医院统一采购，途径合法。 3 3使用医用冰箱按规定储存，使用医用冰箱按规定储存，有使用登记制度。有使用登记制度。 【】符合符合“”，并，并 1 1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。 2 2无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性 的情况发生的情况发生 整理ppt 33 4166 为临床医师提供合理使用实验室信为临床医师提供合理使用实验室信 息的服务。息的服务。 共共1款款 整理ppt 34 4 416166 61 1实验室与临床建立有效的沟通方式。实

39、验室与临床建立有效的沟通方式。 【】 1 1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种 形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床 咨询。咨询。 2 2实验室通过有效的途径（如参与临床查房、实验室通过有效的途径（如参与临床查房、 现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途， 解答临床对结果的疑问。解答临床对结果的疑问。 【】符合符合“”，并，并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对 共性问题开展培训。共性问题开展培训。 【】符合

40、符合“”，并，并 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2 1-2 次，共同改进检验工作质量和服务质量。次，共同改进检验工作质量和服务质量。 整理ppt 35 4167 科主任与具备资质的质量控制人员组成科主任与具备资质的质量控制人员组成 团队，能够用质量与安全管理核心制度、团队，能够用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量与安全指标，落实全面岗位职责与质量与安全指标，落实全面 质量管理与改进制度，开展室内质控、质量管理与改进制度，开展室内质控、 参加室间质评；对床旁检验项目按规定参加室间质评；对床旁检验项目按规定 进行严格比对和质量控制。进行严格比

41、对和质量控制。 共共7款款 整理ppt 36 4 416167 71 1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全 管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量 管理工作。管理工作。 【】 1 1由科主任与具备资质由科主任与具备资质（取得省临床检验中心培训合格证）（取得省临床检验中心培训合格证）的的 质量控制人员质量控制人员和安全员和安全员组成质量与安全管理小组，组成人员结构组成质量与安全管理小组，组成人员结构 合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。合理，可覆盖各实验室，有明确的

42、职责。 2 2有质量与安全管理工作计划并组织实施。有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3 3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规 程和记录表格等。程和记录表格等。 4 4有质量与安全监控指标有质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关覆盖全面，能监控分析前、中、后关 键流程（原为键流程（原为B B），），并定期进行量化评估。并定期进行量化评估。 5 5相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。 【】符合符合“”，并，并 质量体系完整，质量与安全监控指标（质量体系完整，质量与安全监控指标（至少包括标本

43、合格率、分至少包括标本合格率、分 析前析前TATTAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的 TATTAT；室内质控；室内质控RCVRCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废 弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估）弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估） 【】符合符合“”，并，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 整理ppt 37 4 416167 73 3常规开展室内质控。常规开展室内质控。 【】 1 1室内质控覆盖实验室

44、全部检测项目及不同标本类型室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2 2保证每检测批次至少有保证每检测批次至少有1 1 次室内质控结果。次室内质控结果。 3 3制定实验室室内质控规则。制定实验室室内质控规则。 4 4室内质控报告有负责人签字。室内质控报告有负责人签字。 5 5室内质控重点项目：（室内质控重点项目：（1 1）临床化学、免疫学、血液学和凝血）临床化学、免疫学、血液学和凝血 试验的质量控制流程。（试验的质量控制流程。（2 2）血涂片评价和分类计数的质量控制）血涂片评价和分类计数的质量控制 流程。（流程。（3 3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（）细菌、分枝杆菌和真菌

45、检测的质量控制流程。（4 4） 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5 5）采用质量控）采用质量控 制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6 6）病毒鉴定的实验）病毒鉴定的实验 室须保留相关记录。（室须保留相关记录。（7 7）对未知标本进行血清学检测时，须同）对未知标本进行血清学检测时，须同 时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 【】符合符合“”，并，并 1 1定期评估室内质控各项参数及失控率。定期评估室内质控各项参数及失控率。 2 2有效处理失控，应详细分析失控原

46、因，处理方法及评估临床有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床 影响，提出预防措施。影响，提出预防措施。 【】符合符合“”，并，并 室内质控文件齐全，记录完整。室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检根据失控原因分析，持续改进检 验质量。验质量。 整理ppt 38 4 416167 74 4参加室间质评或能力验证计划。参加室间质评或能力验证计划。 【】 1 1参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。（1 1、参加省临床、参加省临床 检验中心提供的所有室间质量评价计划和室内质控数据室间化评价检验中心提供的所有室间质量评价计划和室