ACCP-04预防静脉血栓栓塞

1、预防静脉血栓栓塞 般建议 1. 物理预防方法主要用于出血可能性大的病人（1C+级，或作为抗凝药物预 防的辅助方法（2A级。应小心操作确保物理预防设备的正确使用（1C+级。 2. 不应单独使用阿斯匹林作为任何病人人群预防静脉栓塞的措施（1A级。 3. 临床医生在使用每种抗凝药时都应参考药品厂商提供的用药指南（1C级。 4.在决定应用低分子肝素（LMWH,fondaparinux（戊聚糖,一种新型抗凝药 物,凝血酶直接抑制剂和其他经肾代谢的抗凝药物时，特别是用于高龄和出血的 危险性较大的病人时，应考虑肾功能减退的问题。 5.椎管内麻醉或镇痛病人应谨慎采用抗凝药物预防。 普通外科、血管外科、妇产科和

2、泌尿外科 1. 普通外科 行普外科小手术的低危病人，年龄40岁，没有其他危险因素，建议早 期下床活动，不用采取特殊的预防措施。（1C+级 普外中危病人包括两种：第一种是行中小手术，年龄40至60岁之间或 合并有血栓形成危险因素的病人，第二种年龄40岁以下无其他危险因素 的大手术病人。建议使用小剂量肝素（LDUH5000U bid或低分子肝素 (LMWK 3400U/ 日(均为 1A 级。 普外科的高危病人是指年龄60岁以上或合并其他危险因素的中小手术 病人,及年龄40岁以下或合并其他危险因素的大手术病人。建议使用 LDUH 5000 U tid,或 LMWH3400 U/ 日（均为 1A 级。

3、 合并多种危险因素的普外高危病人，建议应采用药物预防措施（即LDUH tid或LMWH3400U/日与梯度弹力袜（GCS和/或间断充气加压（IPC联合应用 （1C+级。 高危病人如果出血的可能性较大，建议使用合适的GCS或IPC进行物理 预防，至少在出血的危险降低之前即应采用。 行择期手术的高危病人，包括行较大的癌根治术的病人，建议出院后继 续应用LMWH进行预防（2A级 2. 血管外科 没有合并其他血栓栓塞危险因素的血管外科手术病人，建议医生无需常 规米用预防措施（2B级。 合并其他血栓栓塞危险因素的血管外科手术病人，建议使用LDUH或 LMWH进行预防（1C+级。 3. 妇产科 良性疾病，

4、手术时间较短（3400 U/日 (1A级进行预防。也可考虑其他措施如单独使用IPC 持续至病人出院(1A级，或LDUH或LMWH等药物与GCS或IPC等 物理预防联合应用(所有均为1C级。 行妇产科大手术的病人，建议一直采取预防措施直至出院(1C级。特 别高危的病人，包括行癌根治术,年龄60岁，或既往有静脉血栓栓塞 病史的病人，建议出院后继续采取预防措施 2-4周(2C级。 4. 泌尿外科 经尿道或其他低危手术病人，建议早期持续下床活动即可，无需采取特 殊的预防措施(1C+级。 开放性大手术病人，建议常规采用LDUH每日两次或三次给药进行预防 (1A级。其他可选择的预防措施包括IPC和/或GC

5、S(1B级，或 LMWH(1C+ 级。 有活动性出血或出血的可能性很大的泌尿外科手术病人，建议至少在出 血的危险降低之前即应采用 GCS和/或 IPC等物理预防措施。 合并多种危险因素的病人，建议GCS或IPC等物理预防与LDUH或 LMWH等药物联合应用。 5. 腹腔镜手术病人 建议这类病人主动下床活动即可，无需常规采取预防措施（1A级。 合并血栓栓塞危险因素的腹腔镜手术病人，建议采用以下一种或多种血 栓预防措施：LDUH,LMWH,IPC,或 GCS（1C+级。 矫形外科 1择期髋关节成形术 行择期全髋关节置换手术（THR的病人，建议常规从下列三种抗凝药 物中任选一种进行预防：（1LMWH

6、（常用高危剂量 术前12小时或术 后12至24小时开始给药，或术后4至6小时给予常用高危剂量的半量，随后再 增至常用高危剂量;（2fondaparinux（2.5mg术后6至8小 时开始给药；（3可调剂量的VKA（维生素K拮抗剂，术前或术后当 晚开始给药（INR目标,2.5;INR范围,2.0至3.0（均为1A级。 潜在意义和首选。我们并不建议用 fondaparinux代替LMWH和VKA,或用 LMWH代替VKA,因为预防静脉血栓相对来说是次要的，而更重要 的是将出血的危险降至最低。 建议这类病人不要只采用阿斯匹林、右旋糖苷、LDUH、GCS、IPC或 VF P（足部静脉加压泵作为预防静脉

7、血栓的惟一方法。 2. 择期膝关节成形术 行择期全膝关节成形术（TKA的病人，建议常规应用LMWH（常用高 危剂量、fondaparinux或可调剂量 VKA（INR目标,2.5;INR范围, 2.0至 3.0进行预防（均为1A级。 潜在意义和首选。我们并不建议用 fondaparinux代替LMWH和VKA,或用 LMWH代替VKA,因为预防静脉血栓相对来说是次要的，而更重要 的是将出血的危险降至最低。 IPC的使用如果令人满意，也是一种可以代替抗凝药物的预防措施（1B 级。 建议不要只采用下列任一种措施作为预防静脉血栓的惟一方法：阿斯匹 林(1A 级;LDUH(1A 级;或 VFP(1B

8、级。 3. 膝关节镜 建议医生对这类病人无需常规采取预防措施，早期下床活动即可（2B 级。 行膝关节镜手术的高危病人，合并血栓栓塞危险因素，或手术时间较长 或属于复杂手术，建议采用LMWH进行预防（2B级。 4. 骨盆骨折固定手术（HFS 行骨盆骨折固定手术的病人，建议常规使用fondaparinux（1A级丄MWH （常用高危剂量，1C+级，可调剂量VKA（INR目标,2.5;INR范围, 2.0至 3.0（2B级，或LDUH（1B级进行预防。 建议不要只使用阿斯匹林（1A级。 如果手术很可能推迟，建议入院后到开始手术这段时间中采用 LDUH或 LMWH进行预防。（1C+级。 如果因出血的危

9、险性很大，抗凝药物预防禁忌时，建议采用物理预防（1C 5. 矫形外科大手术中预防血栓栓塞的其他问题 行矫形外科大手术的病人，在采用药物预防前 ,应权衡抗凝药物引起出 血的副作用后再决定何时开始给药（1A级。如 LMWH,术前或术后开 始给药的差异很小，因此这两种给药时间都可以 （1A 级。 对于矫形外科大手术后的病人，在出院时如无症状，不建议常规进行多 普勒超声检查（1A级。 行THR、TKA或HFS等手术的病人，建议采用LMWH（高危剂量、 fondaparinux(2.5mg/日或 VKA(INR 目标,2.5;INR 范围,2.0至 3.0进行预防，至少10天（1A级。 建议THR或HF

10、S术后病人的预防时间延长至术后 28至35天（1A级。 建议 THR 选择 LMWH(1A 级、VKA(1A 级或 fondaparinux(1C +级。建议 HFS 选择 fon da parin ux(1A 级、LMWH(1C+ 级或 VKA (1C+级。 6. 择期脊柱外科手术 无其他危险因素的脊柱手术病人，建议早期持续下床活动，无需常规采 取预防措施(1C级。 对于合并其他危险因素例如高龄、恶性疾病、神经功能障碍、既往有静 脉血栓栓塞病史或前路手术的脊柱手术病人，可以采取一些预防措施(1B 级。 对于合并其他危险因素的病人，建议采用下列任一种方法进行预防：术 后单用LDUH(1C+级;

11、术后单用LMWH(1B级或术前单用IPC(1B 级。其他方法包括单用GCS(2B级或术前IPC与GCS联合应用(2C 级。合并多种危险因素的病人，建议LDUH或LMWH与GCS和/或IPC 联合应用(1C+级。 7. 单纯下肢创伤 单纯下肢创伤的病人，不建议医生常规采取预防措施(2A级。 神经外科 1. 建议神经外科大手术病人常规采取预防措施 (1A级。 2. 建议颅内手术病人使用IPC,可与GCS联合应用，也可不用GCS(1A 级。 3. 上述预防措施也可用LDUH（2B级或术后给予LMWH（2A级的药 物预防代替。 4. 对于神经外科的高危手术病人，建议物理预防（即GCS和/或IPC与药

12、物预防（即 LDUH或LMWH联合应用。 外伤，脊髓损伤，烧伤 1. 外伤 所有外伤病人，只要存在哪怕只有一项血栓形成的危险因素，都应尽可 能采取预防措施（1A级。 只要没有明确的禁忌证，建议医生在确保安全的前提下尽早开始使用 LMWH预防（1A级。 如果不能立即使用LMWH或因有活动性出血或出血的可能性很大而无法 使用LMWH时，建议采用物理预防,即IPC,或可能只用GCS（1B级。 建议高危病人（如脊髓损伤、下肢或骨盆骨折、头部大手术或股静脉留 置导管及预防效果不理想或未采取预防措施的病人进行多普勒超声检 查（1C级。 不建议把下腔静脉滤网（IVCF作用外伤病人首选的预防措施（1C级。 建

13、议预防措施应一直持续至病人出院，包括整个住院恢复期（1C+级。 建议活动能力减退的病人在出院后继续采用 LMWH或VKA（INR目标, 2.5;INR 范围,2.0至 3.0进行预防（2C级。 2. 急性脊髓损伤 建议所有急性脊髓损伤病人都采取预防措施 （1A级。 建议不要只用LDUH、GCS或ICP作为惟一的预防措施（1A级。 对于急性脊髓损伤的病人，建议在明确止血后即开始使用LMWH进行预 防（1B级。替代LMWH的方法,可选择IPC与LDUH（2B级或LMWH （2C级联合应用。 创伤发生后早期抗凝药物禁忌时，建议采用IPC和/或 GCS进行预防（1C +级。 不建议采用下腔静脉滤网作用

14、预防肺栓塞的首选方法（1C级。 在脊髓损伤的恢复期，建议持续使用LMWH进行预防，或改为口服VKA (INR 目标,2.5;INR 范围,2.0至 3.0(1C级。 3. 烧伤 建议合并下列一项或几项静脉血栓栓塞危险因素的烧伤病人应尽可能采 取预防措施：高龄，病态肥胖，大面积烧伤或下肢烧伤，合并下肢创伤，留置股静脉 导管和/或长期制动（1C+级。 如果无禁忌证，建议在确保安全的前提下尽早应用 LDUH或LMWH进行 预防（1C+级。 内科情况 1.因充血性心力衰竭或严重呼吸疾病入院的急诊内科病人，或长期卧床以及 合并一项或多项其他危险因素包括癌症、既往静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急 性神经性疾病

15、或肠炎的病人，建议使用LDUH（1A级或LMWH（1A 级预防。 2.有静脉血栓栓塞危险因素的内科病人，合并有抗凝药物预防的禁忌证，建 议使用GCS或IPC等物理措施进行预防（1C+级。 癌症病人 1. 建议行手术后的癌症病人应根据其当前的危险级别采取适当的预防措施 （1A级。参见外科相关部分的建议。 2. 建议因急性内科疾病而只能卧床的癌症住院病人，应根据其当前的危险级 别采取适当的预防措施（1A级。参见内科病人处理的相关建议。 3.不建议医生对长期留置中心静脉导管的癌症病人采取预防静脉血栓的措 施（2B级。特别是不建议医生使用 LMWH（2B级,也不建议使用固定剂量的华 法林（1B级。 重症病人 1.建议对重症监护病房所有病人静脉血栓栓塞的危险级别进行评估。因此 大多数病人都应采取预防措施（1A级。 2.出血危险性较大的病人，建议采用物理预防即GCS和/或 IPC,直至出血 危险降低（1C+级。 3. 静脉血栓栓塞中度危险的ICU病人（如手术后或内科病人，建议使用 LDUH或LMWH进行预防（1A级。 4. 高危病人,例如