脑出血病理生理机制的研究进展.

1、作者：吴文斌 胡常林 时间：2007-11-22 11:54:00 关键词：脑岀血部病理生理 脑出血（ICH）系指非外伤性脑实质内的出血。ICH后引起机体和脑组织局 部一系列病理性反应，其中最重要的是脑内血肿、血肿分解产物和脑组织直接 损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化 及颅内压增高等。这些变化严重影响脑岀血的预后，对其进行病理生理方面的 探讨是十分必要的。 1对脑内血肿病理作用的重新认识 以往认为，活动性脑出血多是一次性的，很少持续lh以上。近年来，CT 在临床上的广泛应用，发现起病lh后岀血仍可继续。Brott等1报道，脑 出血早期血肿扩大的103例中，至

2、少有38%的患者在病后24h内血肿扩大，多 数再出血患者于34h内病情加重。Kazui等2研究发现：（1）血肿扩大 的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病6h后；（2）发病2448h行笫 1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦有在病后214d内病悄加重系血肿扩大 的报道3。因此，脑岀血患者于发病后仍有继续岀血危险。多数血肿扩大发 生在病后24h内。血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大患者病悄稳 定，而46%病情加重患者没有血肿扩大。脑水肿、脑积水和脑室扩大及器官功 能衰竭、感染、水电解质失衡、血压异常、及营养不良等系统紊乱亦可导致病 情加重。血肿继续扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血

3、压未能控制、急 骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。血肿扩大部 位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。 脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，尚有周圉脑组织血液循环障碍、 代谢紊乱如酸中毒、血管运动麻痹、血脑屏障受损及血液分解产物释放多种生 物活性物质对脑组织的损害。有学者用50 n 1微气囊充胀模型研究单独占位效 应引起的缺血性改变，发现远隔区的缺血性损害明显少于注入同等血量的脑出 血模型。血浆中的白蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分子物质可经 组织间隙向脑组织渗透，参与脑水肿形成；血浆及细胞中的血管活性物质顺着 压力梯度可向脑组织弥散，引起血管痉挛、血管扩张或

4、血管通透性改变；来源 于血肿外的一些血管活性物质如组胺、3-疑色胺、激肽、缓激肽、花生四烯酸 及其代谢产物增多，亦可加重脑组织损害。红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释 放岀铁离子和血红素，可诱导产生大量的自山基；神经细胞内含大量溶酶体， 溶酶体膜被氧自山基破坏后，各种水解酶释放至胞浆中，使神经细胞进一步损 伤或坏死。血管内皮细胞损伤产生的内皮素可导致细胞内钙离子超载；另外通 过激惹兴奋性神经毒性氨基酸，促进神经细胞的坏死。DelBigio等4发现 病灶中强烈的嗜中性反应可加重血肿周用神经元损害。血凝块和受损的脑组织 释放化学趋化因子包括凝血酶，促使中性口细胞向血肿及其周圉脑组织转移， 成为活化的白

5、细胞。这种活化的白细胞可发生流变学改变，表现为聚集性、粘 附性的增高和变形性降低，造成微循环有效面积减少，致使有效灌注压下降。 此外，活化的白细胞还可产生活性物质、酶类（如蛋白水解酶）及自山基等， 对局部脑组织造成直接而严重的损伤。 2局部脑血流量的变化 有学者对大鼠实验性脑尾状核出血模型用放射自显影法观察局部脑血流 （rCBF）的改变,发现假手术组和血肿量为25、50、和100 u 1的各组在血肿 形成后lmin,迅速出现血肿部位及同侧额叶的rCBF明显下降，其下降程度与 血肿大小成正相关。国内有人用SPECT观察了 30例脑出血患者CBF的变化，其 中仅7例病灶区血流量下降（大于CT所见的

6、范ffl）,其余病例均表现为皮质和 小脑半球广泛缺血。Mendelow 5通过50 u 1微球囊脑出血模型于血肿形成后 lOmin清除，4h后rCBF下降程度及范圉与未清除血肿相近似，但24h后下降程 度与范围有所减少。而在血肿形成后25h清除血肿，无论是4h还是24h后的 rCBF下降都与对照组无显著性差异。这表明脑出血后rCBF下降及缺血性损害 在血肿形成后即发生，不能完全被早期清除血肿所阻止。一般来讲，血肿越 大，rCBF下降越明显。最显著的是额区或运动区。丘脑出血rCBF下降较壳核 岀血更显著，血肿周圉脑组织低灌注状态更为明显。rCBF下降高峰期在13d以 后，1个月左右达到最低点，并

7、持续一段时间后恢复，即使早期血肿完全吸收 或手术清除血肿后，：rCBF的下降仍持续相当长时间。因此尽早提高:rCBF也是 改善脑出血预后的重要措施之一。 3脑水肿 Yang等6用自体血注入小鼠尾状核研究脑水肿、rCBF和血脑屏障通透 性关系，发现同侧基底节区水肿在24h内进行性加重达高峰，以后保持恒定， 直到第5天开始消退。水肿在出血灶周用最严重，同侧大脑皮质、对侧皮质和 基底节也有水肿。血肿周圉脑水肿既有血管源性，也有细胞毒性，远离病灶的 脑水肿是血管源性脑水肿扩散的结果。Lee等7先后报道了外源性凝血酶引 起脑水肿及神经元损害，用人血的不同成分分别注入小鼠右侧基底节区观察脑 水肿情况，发现

8、单独注入血浆或浓缩红细胞均不产生明显的水肿，只有注入含 血浆和血细胞的全血时才能产生明显的脑水肿。说明脑水肿的形成既需血浆乂 需血细胞成分参与。凝血酶特异性抑制物水蛭素可阻止脑水肿形成，说明凝血 酶直接参与脑出血后脑水肿的发病机制8。最新研究表明，早期脑水肿可能 是山于凝血酶激活酶原或通过细胞毒性受体调节的直接细胞毒性作用，后期则 是由于血脑屏障破坏形成的脑水肿9, 10。 4脑岀血后凝血、抗凝、纤溶状态 有学者测定52例脑梗死和18例脑岀血病人有关凝血的19项检查指标，结 果岀血性卒中与缺血性卒中之间无一项有差异性。林秀瑾11研究了 54例急 性期脑出血，证实出血性卒中急性期血液呈高凝状态。崔元孝等12测定了 56例高血压脑出血患者急性期血中抗凝血酶III (ATIII)活性和抗原含量均显著 低于对照组，AT1II降低主要是在凝血过程中消耗所致。张学勤等13报道了 23例脑出血的血浆纤溶动态观察结果，观察期内纤溶酶原活性无显著变化，D- 二聚体水平于发病后48h内显著升高，以后逐渐上升，至病程2周末达高峰，1 个月时略下降。提示脑出血后纤溶激活更为缓慢。综上所述，脑岀血急性期脑 组织损伤后释放组织凝血活酶使血中凝血活性