外科学病例分析

1、.1 .2 患者男性，患者男性，36岁体重岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排因阵发性腹痛、呕吐并停止排 气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食， 曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭 味，昨天曾在当地医院静脉注射过味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖葡萄糖40毫升。入院前排尿毫升。入院前排尿 一次，深黄色，量约一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷， 舌面干燥，两旁

2、有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉脉 率率110次分，体温次分，体温37，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆， 可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30， PCO .76(正常值正常值5.586.65)，血清钠，血清钠122mmol/L,血清钾血清钾 3.0mmol/L。住院后导尿吸出。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反深黄色尿液，未测比重，酸性反 应。应。 住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、

3、体住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体 液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排 尿尿700ml，胃肠减压抽出，胃肠减压抽出300ml,静脉血静脉血PCO 5.62。 。 换算口诀：千帕换算成毫米汞换算口诀：千帕换算成毫米汞 柱，原数乘柱，原数乘7.5 4.7-6.0kPa、35-45mmHg 书上书上PCO正常值 病例病例 .3 思考题思考题 、本例病人应考虑何种性质脱水？有否、本例病人应考虑何种性质脱水？有否 电解质紊乱及酸碱平衡失调？电解质紊乱及酸碱平衡失调？ 、请设计住院后第一天的体液治疗方案

4、：、请设计住院后第一天的体液治疗方案： （）补多少？（）补多少？ （）补什么？（）补什么？ （）怎样补？（）怎样补？ .4 诊断诊断 低渗性脱水低渗性脱水(中度中度) 失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症 .5 低渗性脱水病因 1、呕吐食物(混有胃液) 黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液) 向体外丢失体液（等渗） 2、 曾多次饮水只补（少量）水而没补 充电解质 曾注射50%葡萄糖40ml 低渗性脱水 .6 体征 精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤 弹性明显减退 （脱水） 血压12/9Kpa,脉率110次分 （血容量下降） 辅助检查 化验室检查：血清钠122mmol

5、/L（中度） (轻度缺纳135mmol/L) (120mmol/L中度缺钠130mmol/L) (中度缺钠40ml/h，补氯化钾，补氯化钾6g，相当于，相当于10% 氯氯 化钾化钾60ml。 。 .22 补钾方案 第一天补10%kcl 36g 即3060ml 浓度不超过0.3% 即1000ml溶液中不超过3g 10%kcl(30ml) 5%GS 500ml 10%kcl 15ml Ivdrip 60gtt/min 5%GNS 500ml 10%kcl 15ml Ivdrip 60gtt/min .23 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 轻度代谢性酸中毒（血浆轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为为

6、 1618mmol/L）: 消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的 代谢性酸中毒常可自行纠正，代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用不必过早应用 碱性药物碱性药物，否则可能造成代碱，否则可能造成代碱 重症酸中毒（血浆重症酸中毒（血浆HCO3- 低于低于10mmol/L）：）： 立即输液和用碱剂。立即输液和用碱剂。 临床上根据酸中毒严重程度，补给临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可溶液首次剂量可100250ml不等，用后不等，用后24 小时复查动脉血气分析和电解质浓度。小时复查动脉血气分析和电解质浓度。 .24 纠正代谢性酸

7、中毒纠正代谢性酸中毒 酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式： 所需所需HCO3 (mmol)正常血浆正常血浆HCO3 值 值(mmol/L)HCO3 测得值 测得值 (mmol/L)体重（体重（kg）0.4 一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否 继续给剩下的量。继续给剩下的量。 5%NaHCO3 100ml=HCO3 60mmol 5%NaHCO3 （24-14）600.4240mol=400ml 补半量即补半量即200ml .25 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 患者为中度酸中毒患者为中度酸中毒

8、首剂首剂 5%NaHCO3 125ml 用后用后24小时复查动脉血气分析及血浆小时复查动脉血气分析及血浆 电解质浓度，根据测定结果再决定是电解质浓度，根据测定结果再决定是 否继续输给及输给入量。否继续输给及输给入量。 5%NaHCO3 125ml，其含钠量约等于，其含钠量约等于 等渗盐水等渗盐水500ml 500 0.94.5g .26 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 纠正酸中毒所需纠正酸中毒所需 5%NaHCO3 125ml .27 治疗方法和注意事项治疗方法和注意事项 每天补液量在每天补液量在24小时内的分配原则为：小时内的分配原则为： 当天实际总补液量的当天实际总补液量的1/2应在第一

9、个应在第一个8小时内补，小时内补， 其余其余1/2量可在随后的量可在随后的16小时内均匀输入。小时内均匀输入。 血容量不足时，应先考虑用平衡液，血容量不足时，应先考虑用平衡液，5%NaCl溶溶 液或液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血量。和胶体液，尽快稳定有效循环血量。 各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐 糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。 .28 补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化 检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。检查，及时调整补液的量

10、，速度和液体的性质。 补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人， 小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。 脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠 正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。 代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸 中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和 钙。钙。 .29 总结：“三定，三补 二步 走”

11、三定是“定量，定性，定时”，定量是关于补多少的 问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时 快速补液一半，后16小时补另一半。 三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。 二步走的第一步是先补累积损失量，后补额外损失量 和生理量。 补液要注意“先浓后淡”；血容量不足时，先考虑用 平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循 环血量；“先快后慢”，“见尿补钾”，“抽搐补 钙”，“无效补镁”。 .30 第一天补液的总量第一天补液的总量 当日补充的液体量当日补充的液体量= 生理需要量生理需要量+额外丧失额外丧失 量量+1/2已丧失量已丧失量 2000ml（生理需要量）（生理需要量）+25

12、00ml （1/2已丧失量）已丧失量） + 0（额外丧失量）（额外丧失量） =4500ml（总量）（总量） .31 第一天补液的总量第一天补液的总量 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 10%氯化钾氯化钾 60ml 共 4195ml .32 临床医嘱补液方案 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml ivdrip